床趙秀英的護理查房-徐怡

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1、護理查房神經(jīng)內(nèi)科徐怡病例簡介一般資料49床，趙秀英，女，93歲，漢族，喪偶，退休，2013年06月24日20：33入院主訴突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴言語不清1天病例簡介現(xiàn)病史2013年06月24日患者于昨晚餐后約17點突發(fā)雙下肢乏力、站立行走不穩(wěn)；20點左右，患者如廁起身時突發(fā)雙下肢乏力加重，不慎跌撲倒地一次，站立行走不能，今晨家屬見其肢體乏力明顯加重，左側(cè)肢體癱軟無力，意識模糊，反應遲鈍，言語不清，吞咽困難，身微熱，急送至我院急診就診，頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，遂收住入院入院時患者神萎，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約1.5mm，對光反射存在，呼之能醒，左側(cè)肢體乏力、站立行走不能，二便失禁

2、。病例簡介既往史有“高血壓”病史30余年，平素口服“吲達帕胺”控制血壓，血壓控制欠佳有“2型糖尿病”病史30余年，目前口服“阿卡波糖，格列美脲，羅格列酮”治療，血糖水平仍高。1997不慎跌撲至“右股骨頸骨折”，保守治療。病例簡介入院查體：T：37.0°CP：83次/分R：22次/分BP：171/74mmHg病例簡介—?？茩z查嗜睡，神萎，問答欠配合；雙側(cè)瞳孔對稱，直徑約1.5mm，對光反射存在，眼球活動遲鈍；左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體能活動，四肢肌張力基本正常；四肢腱反射弱；左側(cè)巴氏征（+）；病例簡介輔助檢查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮；血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.36

3、×109/L腎功能：葡萄糖17.89mmol/L，鈉134.8mmol/L病例簡介----治療一級護理，鼻飼流質(zhì)飲食，陪客一人,心電血氧監(jiān)測，吸氧吸痰prn，保留導尿醒腦靜：開竅醒腦丹參酮：改善循環(huán)人血白蛋白，復方氨基酸：補充營養(yǎng)，增強抵抗力氨溴索：化痰病例簡介患者07-15，07-21，07-29，08-21，09-24分別因尿管漏尿而重置尿管。護理診斷意識障礙：與患者大面積腦部功能受損有關(guān)清理呼吸道無效：與患者肺部感染，咳嗽反射減弱有關(guān)氣體交換功能受損：與患者肺部感染有關(guān)軀體移動障礙：與意識障礙、腦功能受損有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腦損傷后高代謝有關(guān)生活自理缺陷：與患者意識

4、障礙、腦功能受損有關(guān)語言溝通障礙：與左側(cè)基底節(jié)區(qū)受損有關(guān)護理診斷23有廢用綜合征的危險：與意識障礙、偏癱、長期臥床有關(guān)便秘：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動減少或腸蠕動緩慢有關(guān)潛在的皮膚完整性受損：與患者長期臥床、軀體移動障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：導尿管滑脫，腦疝，電解質(zhì)紊亂，消化道出血，褥瘡查房目的及討論重點如何預防留置導尿管病人漏尿及尿管滑脫？留置尿管漏尿病人應解決的護理問題在留置導尿管期間，曾出現(xiàn)過幾次導尿管漏尿的現(xiàn)象，甚至導尿管滑脫的情況，那么在平時的護理中，應如何避免此類情況呢？留置尿管漏尿病人應解決的護理問題導尿管型號選擇不當留置導尿管引流不暢導尿管氣囊注水量不當

5、夾管時間不當尿管脫落尿道松弛導尿管型號選擇不當趙秀英患者原本選用較粗18F的導尿管，出現(xiàn)漏尿情況后換成20F的導尿管，之后漏尿情況得到控制。導尿管型號選擇不當導尿管型號選擇不當是造成漏尿的主要原因之一。對于初次留置尿管者，不宜選擇過粗或過細的尿管，老年男性一般選用l2～16F、女性選用16～18F的導尿管，且在選擇較細尿管出現(xiàn)尿液外滲后，更換大一號的尿管之后漏尿減輕或得到控制。對于年老體弱、長期臥床的患者特別是女性，應選擇型號較大、管腔較粗的尿管，這樣既可防止漏尿，又能保證尿管通暢，不易堵塞。持續(xù)導尿時間較長或反復多次導尿的患者，尿道括約肌松弛，用原先型號的導尿管相對較細，改用大一

6、個型號的尿管即可防止漏尿的發(fā)生。留置導尿管引流不暢留置尿管引流不暢與尿管引流管受壓、扭曲、阻塞和膀胱痙攣等因素有關(guān)。導尿管氣囊注水量不當趙秀英患者出現(xiàn)漏尿可能是因為行膀胱沖洗時，穿刺點距氣囊通道過近，刺破氣囊管道導致氣囊注水量不足。導尿管氣囊注水量不當當氣囊充入液體或氣體膨脹時，注水量過少，氣囊發(fā)生漂移，懸浮于膀胱腔內(nèi)，當膀胱內(nèi)尿液較少時，尿管的引流口位于尿液平面以上，無法經(jīng)尿管排出導致漏尿，氣囊注水量過大，壓迫膀胱三角區(qū)收縮，以至膀胱痙攣，而發(fā)生漏尿。夾管時間不當趙秀英患者的家屬常常忘記打開尿管的小夾子，導致夾管時間過長。管床護士應及時督促。夾管時間不當關(guān)于夾管時間不當問題。我曾

7、閱讀過一篇論文注明間歇性夾閉導尿管，每3～4h開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復。但神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者可導致高反射性膀胱或48h內(nèi)低張力性膀胱，3—4h開放一次尿管時間太長，致使膀胱尿液過度充盈，發(fā)生漏尿現(xiàn)象。趙秀英患者煩躁時曾強行拔出導尿管，應適當給予約束帶約束。尿管脫落尿管脫落尿管脫落尿管滑脫與導尿操作前有沒有檢查氣囊能否完好、尿管插入深度、固定方式和病人焦躁不安自行將尿管強行拔出等要素有關(guān)。氣囊導尿管插入深度一般為見尿后再進4～6cm比較合適。