床趙秀英的護(hù)理查房-徐怡

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1、護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科徐怡病例簡(jiǎn)介一般資料49床，趙秀英，女，93歲，漢族，喪偶，退休，2013年06月24日20：33入院主訴突發(fā)左側(cè)肢體乏力伴言語(yǔ)不清1天病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史2013年06月24日患者于昨晚餐后約17點(diǎn)突發(fā)雙下肢乏力、站立行走不穩(wěn)；20點(diǎn)左右，患者如廁起身時(shí)突發(fā)雙下肢乏力加重，不慎跌撲倒地一次，站立行走不能，今晨家屬見(jiàn)其肢體乏力明顯加重，左側(cè)肢體癱軟無(wú)力，意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不清，吞咽困難，身微熱，急送至我院急診就診，頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，遂收住入院入院時(shí)患者神萎，嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約1.5mm，對(duì)光反射存在，呼之能醒，左側(cè)肢體乏力、站立行走不能，二便失禁

2、。病例簡(jiǎn)介既往史有“高血壓”病史30余年，平素口服“吲達(dá)帕胺”控制血壓，血壓控制欠佳有“2型糖尿病”病史30余年，目前口服“阿卡波糖，格列美脲，羅格列酮”治療，血糖水平仍高。1997不慎跌撲至“右股骨頸骨折”，保守治療。病例簡(jiǎn)介入院查體：T：37.0°CP：83次/分R：22次/分BP：171/74mmHg病例簡(jiǎn)介—專科檢查嗜睡，神萎，問(wèn)答欠配合；雙側(cè)瞳孔對(duì)稱，直徑約1.5mm，對(duì)光反射存在，眼球活動(dòng)遲鈍；左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體能活動(dòng)，四肢肌張力基本正常；四肢腱反射弱；左側(cè)巴氏征（+）；病例簡(jiǎn)介輔助檢查頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔梗，腦白質(zhì)疏松，腦萎縮；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.36

3、×109/L腎功能：葡萄糖17.89mmol/L，鈉134.8mmol/L病例簡(jiǎn)介----治療一級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食，陪客一人,心電血氧監(jiān)測(cè)，吸氧吸痰prn，保留導(dǎo)尿醒腦靜：開(kāi)竅醒腦丹參酮：改善循環(huán)人血白蛋白，復(fù)方氨基酸：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力氨溴索：化痰病例簡(jiǎn)介患者07-15，07-21，07-29，08-21，09-24分別因尿管漏尿而重置尿管。護(hù)理診斷意識(shí)障礙：與患者大面積腦部功能受損有關(guān)清理呼吸道無(wú)效：與患者肺部感染，咳嗽反射減弱有關(guān)氣體交換功能受損：與患者肺部感染有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與意識(shí)障礙、腦功能受損有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝有關(guān)生活自理缺陷：與患者意識(shí)

4、障礙、腦功能受損有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與左側(cè)基底節(jié)區(qū)受損有關(guān)護(hù)理診斷23有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、偏癱、長(zhǎng)期臥床有關(guān)便秘：與體液丟失、液體攝入不足、食物攝入減少、活動(dòng)減少或腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)潛在的皮膚完整性受損：與患者長(zhǎng)期臥床、軀體移動(dòng)障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：導(dǎo)尿管滑脫，腦疝，電解質(zhì)紊亂，消化道出血，褥瘡查房目的及討論重點(diǎn)如何預(yù)防留置導(dǎo)尿管病人漏尿及尿管滑脫？留置尿管漏尿病人應(yīng)解決的護(hù)理問(wèn)題在留置導(dǎo)尿管期間，曾出現(xiàn)過(guò)幾次導(dǎo)尿管漏尿的現(xiàn)象，甚至導(dǎo)尿管滑脫的情況，那么在平時(shí)的護(hù)理中，應(yīng)如何避免此類情況呢？留置尿管漏尿病人應(yīng)解決的護(hù)理問(wèn)題導(dǎo)尿管型號(hào)選擇不當(dāng)留置導(dǎo)尿管引流不暢導(dǎo)尿管氣囊注水量不當(dāng)

5、夾管時(shí)間不當(dāng)尿管脫落尿道松弛導(dǎo)尿管型號(hào)選擇不當(dāng)趙秀英患者原本選用較粗18F的導(dǎo)尿管，出現(xiàn)漏尿情況后換成20F的導(dǎo)尿管，之后漏尿情況得到控制。導(dǎo)尿管型號(hào)選擇不當(dāng)導(dǎo)尿管型號(hào)選擇不當(dāng)是造成漏尿的主要原因之一。對(duì)于初次留置尿管者，不宜選擇過(guò)粗或過(guò)細(xì)的尿管，老年男性一般選用l2～16F、女性選用16～18F的導(dǎo)尿管，且在選擇較細(xì)尿管出現(xiàn)尿液外滲后，更換大一號(hào)的尿管之后漏尿減輕或得到控制。對(duì)于年老體弱、長(zhǎng)期臥床的患者特別是女性，應(yīng)選擇型號(hào)較大、管腔較粗的尿管，這樣既可防止漏尿，又能保證尿管通暢，不易堵塞。持續(xù)導(dǎo)尿時(shí)間較長(zhǎng)或反復(fù)多次導(dǎo)尿的患者，尿道括約肌松弛，用原先型號(hào)的導(dǎo)尿管相對(duì)較細(xì)，改用大一

6、個(gè)型號(hào)的尿管即可防止漏尿的發(fā)生。留置導(dǎo)尿管引流不暢留置尿管引流不暢與尿管引流管受壓、扭曲、阻塞和膀胱痙攣等因素有關(guān)。導(dǎo)尿管氣囊注水量不當(dāng)趙秀英患者出現(xiàn)漏尿可能是因?yàn)樾邪螂讻_洗時(shí)，穿刺點(diǎn)距氣囊通道過(guò)近，刺破氣囊管道導(dǎo)致氣囊注水量不足。導(dǎo)尿管氣囊注水量不當(dāng)當(dāng)氣囊充入液體或氣體膨脹時(shí)，注水量過(guò)少，氣囊發(fā)生漂移，懸浮于膀胱腔內(nèi)，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液較少時(shí)，尿管的引流口位于尿液平面以上，無(wú)法經(jīng)尿管排出導(dǎo)致漏尿，氣囊注水量過(guò)大，壓迫膀胱三角區(qū)收縮，以至膀胱痙攣，而發(fā)生漏尿。夾管時(shí)間不當(dāng)趙秀英患者的家屬常常忘記打開(kāi)尿管的小夾子，導(dǎo)致夾管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。管床護(hù)士應(yīng)及時(shí)督促。夾管時(shí)間不當(dāng)關(guān)于夾管時(shí)間不當(dāng)問(wèn)題。我曾

7、閱讀過(guò)一篇論文注明間歇性?shī)A閉導(dǎo)尿管，每3～4h開(kāi)放一次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。但神經(jīng)內(nèi)科腦血管病患者可導(dǎo)致高反射性膀胱或48h內(nèi)低張力性膀胱，3—4h開(kāi)放一次尿管時(shí)間太長(zhǎng)，致使膀胱尿液過(guò)度充盈，發(fā)生漏尿現(xiàn)象。趙秀英患者煩躁時(shí)曾強(qiáng)行拔出導(dǎo)尿管，應(yīng)適當(dāng)給予約束帶約束。尿管脫落尿管脫落尿管脫落尿管滑脫與導(dǎo)尿操作前有沒(méi)有檢查氣囊能否完好、尿管插入深度、固定方式和病人焦躁不安自行將尿管強(qiáng)行拔出等要素有關(guān)。氣囊導(dǎo)尿管插入深度一般為見(jiàn)尿后再進(jìn)4～6cm比較合適。