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1、圍手術(shù)期安全perioperativesafety一、圍手術(shù)期安全患者病情麻醉風險手術(shù)風險PerioperativeRisk1.要素構(gòu)成2.評估指標(mortalityandmorbidity)圍手術(shù)期死亡率、圍手術(shù)期并發(fā)癥危重癥救治成功率3.圍手術(shù)期麻醉安全標準麻醉死亡率1/5000（我國三甲醫(yī)院）1/100000（亞太發(fā)達地區(qū)）1/200000（歐美國家水平）1/300000（國外文獻報道）麻醉并發(fā)癥*危重手術(shù)病人救治成功率局麻與全麻之間無明顯差別麻醉各期均可發(fā)生*（2）麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率*（1）麻醉并發(fā)癥涉及三個方
2、面病人的疾病狀況(原發(fā)病、伴發(fā)病、繼發(fā)病)麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術(shù)水平麻醉藥、器械、設(shè)備責任心responsibility二、圍手術(shù)期質(zhì)量管理（qualitymanagement）是指為了達到圍手術(shù)期安全有效的目標，進行質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進；制定質(zhì)量標準，實現(xiàn)質(zhì)量目標的全部管理職能活動。病人病情（手術(shù)疾病、伴發(fā)?。┦中g(shù)風險（手術(shù)難度、意外損傷功能障礙、加重病情）麻醉風險（技術(shù)、設(shè)備、藥品、責任心）環(huán)境（電、火、氣）生物安全（射線、病毒、特殊病菌）（一）圍手術(shù)期安全的基本要素（二）圍手術(shù)期安全保障措施手術(shù)前準備
3、期手術(shù)麻醉期手術(shù)后恢復(fù)期診斷評估治療監(jiān)測（三）圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵問題What存在風險——醫(yī)療缺陷Where查找原因——關(guān)鍵環(huán)節(jié)Who尋找方法——學習培訓When圍手術(shù)期——落實計劃Why安全保障——執(zhí)行文化How:Plan——do——control——action準備——實施——調(diào)控——矯正實施工作流程思考與動態(tài)適應(yīng)、動態(tài)決策排除最壞的情況及早尋求幫助（避免過度自信）持續(xù)保持對簡單刺激的警惕（四）提高醫(yī)療質(zhì)量的安全文化責任心（愛心、信心、耐心）臨床醫(yī)學與麻醉學緊密結(jié)合應(yīng)急能力培訓借鑒式學習受過培訓的醫(yī)師是最好的監(jiān)護儀（五
4、）提高防范不良事件的能力自助、人助、天助病例女，6歲，25kg，呼吸困難診斷：胸腔巨大腫瘤（畸胎瘤）查體：呼吸困難，左側(cè)斜臥位，左側(cè)胸腔膨隆，呼吸動度減弱，語顫增強，叩濁音以及呼吸音消失。擬施手術(shù)：剖胸探查+腫瘤切除胸片：胸腔巨大腫瘤，氣管縱膈明顯右移頸胸上腹部CT+CTA：1、胸腔混雜密度占位性病變，縱膈受壓，心臟大血管部分被包繞，無明顯血管受侵犯征象，左側(cè)胸腔積液，縱膈氣管明顯右移。2、左肺完全性不張評估麻醉難點小兒、體重低腫瘤巨大（雙胸腔3/4）呼吸困難：煩躁不安、紫紺低氧血癥：PaO260mmHg（誤證為靜脈血）
5、氣管插管條件尚可，不能保證插管遠端的正常通氣低氧狀態(tài)不配合清醒插管拒絕局麻下建立體外循環(huán)圍手術(shù)期關(guān)鍵問題如何選擇麻醉誘導(dǎo)插管后如何保證通氣正常巨大的腫瘤摘除后復(fù)張性肺水腫失血性休克/嚴重低血壓如果行減瘤手術(shù)后帶管、呼吸機治療等問題手術(shù)前麻醉準備麻醉前充分準備（全市會診，安全預(yù)案）常規(guī)手術(shù)前準備改善呼吸功能（吸氧、解痙、祛痰、抗炎血氣、電解質(zhì)、再評估）手術(shù)方案要求立即手術(shù)經(jīng)左胸第4肋入路切除腫瘤胸引治療左第6肋腋后線試穿，置入22G單腔深靜脈導(dǎo)管，36h引流黃色膠狀液體約1700ml，肺功能明顯改善。同時液體治療，防止復(fù)張
6、性肺水腫。胸引前胸引后麻醉誘導(dǎo)坐位，七氟烷吸入誘導(dǎo)平臥，SpO2降至80%，心率降至80次/分，立即行氣管插管，阻力大，不能通氣坐位，立即胸引吸出200ml后，通氣和SpO2恢復(fù)正常手術(shù)經(jīng)過：立即左側(cè)開胸，完整切除腫瘤血壓驟降，使用升壓藥后無反應(yīng)，改變體位至頭低腳高位，血壓回升術(shù)中控制容量，未發(fā)生復(fù)張性肺水腫預(yù)估風險的嚴峻所在是對手術(shù)成功的給力20質(zhì)控目的——保障病人安全Safety滿足手術(shù)需要Satisfaction提高麻醉質(zhì)量Service21ControlComfortCarefulness
