肝癌經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝術(shù)

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1、手術(shù)名稱肝癌經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝術(shù)[返回]別名超聲引導(dǎo)微波凝固治療肝癌；經(jīng)皮微波凝固治療肝癌；經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝固治療肝癌；PMCT治療肝癌[返回]分類普通外科/肝臟手術(shù)/肝癌的消融療法[返回]ICD編碼50.2905[返回]適應(yīng)癥肝癌經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝術(shù)適用于原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌；肝功能child-PughA.B級(jí)，凝血酶原時(shí)原時(shí)間（PPT）＜18s，血小板計(jì)數(shù)（PLT）＞50×109/L；單個(gè)腫塊直徑＜5cm；一次手術(shù)肝內(nèi)腫塊個(gè)數(shù)＜5個(gè)、腫塊直徑＜3cm；腫瘤位置影像學(xué)下可見。[返回]術(shù)前準(zhǔn)備

2、在完成各項(xiàng)檢查確定手術(shù)后，術(shù)前再行B超檢查，了解肝臟情況，再次排除肝腹水，了解腫瘤大小、個(gè)數(shù)、位置、確定穿刺路線。術(shù)前12h禁食水，術(shù)前30min嗎啡5mg、阿托品0.25mg皮下注射，甲氧氯普氯普胺20mg肌內(nèi)注射。[返回]麻醉和體位微波經(jīng)皮肝穿刺熱凝肝腫瘤多采用持續(xù)硬膜外麻醉方式，該方法麻醉效果良好，簡便安全，患者神志清醒，可配合手術(shù)。腫瘤位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，周圍無大血管、膽管，瘤體直徑＜3cm，患者體質(zhì)較好，也可采用局部麻醉方式。如以上兩種麻醉方式均不適宜者可考慮行氣管插管全麻。手術(shù)體位：腫瘤位于

3、肝左葉采用平臥位，如果肝左外葉巨大腫瘤也可取右側(cè)臥位。腫瘤位于肝右前葉一般采用平臥位，腫瘤位于肝右后葉一般采用左側(cè)臥位。[返回]手術(shù)步驟在持續(xù)硬膜外麻醉或局麻下，穿刺點(diǎn)術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒，四周鋪無菌巾。B超探明腫瘤位置后，選擇最佳穿刺點(diǎn)。該穿刺點(diǎn)要滿足穿刺天線可達(dá)腫瘤最大直徑中心，穿刺天線路徑無大血管、大膽管，穿刺點(diǎn)與被治療瘤體間盡可能短的穿刺路徑，腫瘤如突向肝包膜生長或直接位于肝包膜下時(shí)，穿刺天線路徑應(yīng)選擇先經(jīng)正常肝組織再達(dá)腫瘤組織。經(jīng)肝左葉腫瘤穿刺點(diǎn)一般選于劍突下1～3cm位置，肝右前葉腫瘤穿刺

4、點(diǎn)常選于第5～7肋間，肝右后葉腫瘤穿刺點(diǎn)常選于7～11肋間，部分肝右葉腫瘤穿刺點(diǎn)選于右肋緣下（圖1.10.8.2-1）。穿刺點(diǎn)皮膚用手術(shù)刀于肋間平行肋骨做約5mm切口，深達(dá)肋間肌層。微波天線（圖1.10.8.2-2）單根或雙根在影像引導(dǎo)下沿手術(shù)切口插入，到達(dá)肝包膜處時(shí)B超尋找穿刺微波天線頭部，此時(shí)要保持天線與腫塊在B超同一平面中，將微波天線用力快速穿過肝包膜（穿透肝包膜時(shí)有落空感覺），在B超引導(dǎo)下將微波天線頭部插入腫瘤中，尖部達(dá)瘤底。再次B超觀察無誤后，微波天線接通微波源進(jìn)行加熱。輸出功率和加熱時(shí)

5、間示腫塊大小、部位而定，一般功率在80～120W，加熱時(shí)間3～15min為一個(gè)加熱點(diǎn)（10min熱凝瘤體直徑可＞2cm圓球形，20min熱凝瘤體直徑可＞3cm圓球形）。加熱過程中B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，確保天線在瘤體中加熱，如腫塊直徑＞3.5cm為確保瘤體熱凝徹底，可將兩根天線相距1cm平行同時(shí)插入瘤體中行雙天線瘤內(nèi)同時(shí)加熱，也可一點(diǎn)加熱后天線退出瘤體換一角度再次插入未加熱瘤體中繼續(xù)熱凝，一般熱凝邊界要超出瘤體邊緣5mm以上以保證熱凝徹底。實(shí)時(shí)B超下可見瘤體完全被強(qiáng)回聲光團(tuán)所覆蓋。完成手術(shù)后，在B超監(jiān)示下退

6、出天線，手術(shù)切口無需縫合，肌注或靜注立止血預(yù)防穿刺針道出血，穿刺點(diǎn)術(shù)區(qū)腹帶加壓包扎。如肝內(nèi)瘤體數(shù)目過多，可行分次手術(shù)，每次手術(shù)間隔時(shí)間要看病人術(shù)后恢復(fù)情況而定，一般在術(shù)后1～2周（圖1.10.8.2-3～1.10.8.2-8）。術(shù)中使用雙路微波天線直接經(jīng)右鎖骨中線第5～6肋間經(jīng)皮穿刺入右前葉肝癌中，天線各路輸出80W，熱凝時(shí)間10min。[返回]術(shù)后處理肝癌經(jīng)皮肝穿刺微波熱凝術(shù)術(shù)后做如下處理：1.加強(qiáng)保肝治療。2.預(yù)防術(shù)后穿刺道出血必要時(shí)予以止血藥物治療。3.預(yù)防術(shù)后感染?術(shù)后應(yīng)用抗生素治療，預(yù)防

7、術(shù)后壞死腫塊感染液化。4.預(yù)防術(shù)后消化道應(yīng)激性潰瘍出血：給法莫替丁或洛賽克40mg，善得定等1次/d靜滴3～5d。5.術(shù)后腫瘤吸收熱?在術(shù)后出現(xiàn)＜38℃的低熱（在確切排除感染熱后），可對(duì)癥物理降溫處理。低熱在3～5d后一般自行減退。6.術(shù)后疼痛?術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)疼痛，多在手術(shù)當(dāng)日出現(xiàn)（在確切排除術(shù)后出血后），可對(duì)癥處理。7.術(shù)后惡心嘔吐?術(shù)后平臥休息，必要時(shí)術(shù)后使用胃復(fù)安20mg或嘔必停5mg肌注預(yù)防。[返回]并發(fā)癥1.術(shù)后穿刺點(diǎn)出血?術(shù)后密切觀察穿刺點(diǎn)有無出血，同時(shí)還注意觀察腹內(nèi)有無出血，如有出血征

8、象應(yīng)及時(shí)處理。2.肝膿腫形成?為腫瘤熱凝壞死后感染液化形成，癥狀為術(shù)后持續(xù)高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。B超下可見原腫瘤熱凝區(qū)有液性暗區(qū)，穿刺如抽出膿液即可確診，可按肝膿腫治療原則處理。3.壞死腫瘤吸收熱?為正常術(shù)后表現(xiàn)，體溫多在38℃以下，且腫瘤熱凝壞死體積越大持續(xù)時(shí)間越長，給對(duì)癥處理即可。