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《胸外科大課胸外傷、膿胸》由會員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、胸部外科學(xué)江蘇省人民醫(yī)院王偉第一章胸部創(chuàng)傷(Thoracictrauma)第一節(jié)概論Generalconsideration一、根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同鈍性傷減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致,損傷機(jī)制復(fù)雜,多有肋骨或胸骨損傷,常合并其他部位損傷。傷后早期易誤診或漏診,多數(shù)不需要開胸手術(shù)治療。穿透傷多有火器或銳器暴力所致,損傷機(jī)制較清楚,損傷范圍直接與傷道有關(guān),早期診斷較容易;器官組織裂傷所致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因,相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需要開胸手術(shù)治療。根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通開放性胸部損傷常導(dǎo)致開放性
2、血?dú)庑?,傷情較重。閉合性胸部損傷輕者為胸壁軟組織損傷、肋骨骨折重者為血?dú)庑?、心臟損傷、心包出血。緊急處理1.入院前急救處理原則:維持呼吸通暢、給氧、控制出血、補(bǔ)充血容量,鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護(hù)脊柱(尤其是頸椎),迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。2.入院后即急診處理急診開胸探查手術(shù)指征:胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物第二節(jié)肋骨骨折(Ribfracture)一、概述胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最常見。第1-3肋骨粗短,且有鎖骨、肩胛骨保護(hù),不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說明暴力巨大。第4-7肋骨長而薄
3、,最易折斷。第8-10肋骨前端因與肋弓相連,第11-12肋骨的前端游離,彈性較大而不易骨折;如果發(fā)生骨折,引進(jìn)體腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化,出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動,即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)外突,稱為連枷胸(flailchest)。多根多處肋骨骨折——連枷胸形成連枷胸的病理生理學(xué)改變臨床表現(xiàn)局部疼痛,疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無力,呼吸道分泌物增多、潴留,易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形,局部壓痛,擠壓胸部疼痛加重,甚至產(chǎn)生骨擦音;此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見血胸、氣胸、皮下氣腫。傷后晚期由于
4、骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑亍?單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫2.治療處理原則:鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折多不需特殊處理。疼痛重,可止痛。封閉療法(Nerveblock)閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍小而反常呼吸運(yùn)動不明顯者,可采用胸壁寬膠布固定或胸帶固定。疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)開放性肋骨骨折徹底清創(chuàng),用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔閉式引流(Closedchestdrainage),術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第三節(jié)氣胸(pne
5、umothorax)分類:閉合性氣胸(closedpneumothorax)胸內(nèi)壓低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。呼吸困難的病理生理:傷側(cè)肺呼吸面積減少,通氣血流比例失衡,影響肺通氣和換氣功能。輕者無癥狀,重者有明顯呼吸困難。體檢:傷側(cè)胸廓飽滿,呼吸活動度降低,氣管向健側(cè)移位,傷側(cè)叩診呈鼓音,聽診呼吸音降低。氣胸的病理生理學(xué)改變左側(cè)少量氣胸開放性氣胸(openpneumothorax)空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系,傷口大于氣管口徑時(shí)傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè),縱隔向健側(cè)移位,健側(cè)肺擴(kuò)張受限。1.臨床表現(xiàn):
6、呼吸困難、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮樣傷口:傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。2.體檢:傷側(cè)胸廓飽滿,氣管向健側(cè)移位,傷側(cè)叩診呈鼓音,聽診呼吸音消失,嚴(yán)重可伴有休克。開放性氣胸的縱隔撲動胸部X線開放性氣胸急救處理要點(diǎn):立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸,并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理:給氧,補(bǔ)充血容量,糾正休克;清創(chuàng)(epluchage)、縫合胸壁傷口,并胸腔閉式引流;抗生素,鼓勵(lì)病人咳嗽排痰;如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動性出血,則開胸探查。開放性氣胸緊急處理法胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥:1.中、大量氣胸、開放性
7、氣胸、張力性氣胸2.胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸時(shí)增加者3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。左側(cè)大量氣胸左側(cè)氣胸,行胸腔閉式引流術(shù)張力性氣胸(tensionpneumothorax)氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣。呼吸困難的病理生理:傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失,縱隔明顯向健側(cè)移位,健側(cè)肺受壓,通氣血流比例失衡,影響肺通氣和換氣功能;腔靜脈回流受阻。張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫縱隔、皮下氣腫嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè),頸靜脈怒張,多有皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿,叩診呈鼓音,聽診呼吸音消失,嚴(yán)重可伴有
8、休克。胸部X線張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術(shù)(thoracentesis)穿刺排氣,外接單向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時(shí)需考慮開胸探查術(shù)。張力性氣胸的緊