胸外科大課胸外傷、膿胸

《胸外科大課胸外傷、膿胸》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。

1、胸部外科學(xué)江蘇省人民醫(yī)院王偉第一章胸部創(chuàng)傷（Thoracictrauma）第一節(jié)概論Generalconsideration一、根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同鈍性傷減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜，多有肋骨或胸骨損傷，常合并其他部位損傷。傷后早期易誤診或漏診，多數(shù)不需要開(kāi)胸手術(shù)治療。穿透?jìng)嘤谢鹌骰蜾J器暴力所致，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進(jìn)行性出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因，相當(dāng)部分穿透性胸部損傷病人需要開(kāi)胸手術(shù)治療。根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通開(kāi)放性胸部損傷常導(dǎo)致開(kāi)放性

2、血?dú)庑?，傷情較重。閉合性胸部損傷輕者為胸壁軟組織損傷、肋骨骨折重者為血?dú)庑?、心臟損傷、心包出血。緊急處理1.入院前急救處理原則：維持呼吸通暢、給氧、控制出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、固定長(zhǎng)骨骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎），迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。2.入院后即急診處理急診開(kāi)胸探查手術(shù)指征：胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物第二節(jié)肋骨骨折(Ribfracture)一、概述胸部創(chuàng)傷中肋骨骨折最常見(jiàn)。第1－3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)，不易發(fā)生骨折。但一旦發(fā)生說(shuō)明暴力巨大。第4－7肋骨長(zhǎng)而薄

3、，最易折斷。第8－10肋骨前端因與肋弓相連，第11－12肋骨的前端游離，彈性較大而不易骨折；如果發(fā)生骨折，引進(jìn)體腹內(nèi)臟器和膈肌損傷。多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸（flailchest）。多根多處肋骨骨折——連枷胸形成連枷胸的病理生理學(xué)改變臨床表現(xiàn)局部疼痛，疼痛使得呼吸變淺、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不張和肺部感染。胸壁可有畸形，局部壓痛，擠壓胸部疼痛加重，甚至產(chǎn)生骨擦音；此可與軟組織損傷鑒別。刺破胸膜可見(jiàn)血胸、氣胸、皮下氣腫。傷后晚期由于

4、骨折斷端移位可造成遲發(fā)性血胸或血?dú)庑亍?單根單處肋骨骨折和多根單處肋骨骨折胸外傷、右側(cè)肋骨骨折、皮下氣腫2.治療處理原則：鎮(zhèn)痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并發(fā)癥。閉合性單處肋骨骨折多不需特殊處理。疼痛重，可止痛。封閉療法（Nerveblock）閉合性多根多處肋骨骨折胸壁軟化范圍小而反常呼吸運(yùn)動(dòng)不明顯者，可采用胸壁寬膠布固定或胸帶固定。疊瓦式胸壁膠布固定術(shù)肋間神經(jīng)封閉止疼術(shù)開(kāi)放性肋骨骨折徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜破裂尚需作胸膜腔閉式引流（Closedchestdrainage），術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。第三節(jié)氣胸（pne

5、umothorax）分類：閉合性氣胸（closedpneumothorax）胸內(nèi)壓低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的程度。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積減少，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能。輕者無(wú)癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音降低。氣胸的病理生理學(xué)改變左側(cè)少量氣胸開(kāi)放性氣胸（openpneumothorax）空氣出入量與胸壁傷口大小有密切關(guān)系，傷口大于氣管口徑時(shí)傷側(cè)肺完全萎陷。如傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限。1.臨床表現(xiàn)：

6、呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。胸部吸吮樣傷口：傷側(cè)胸壁可見(jiàn)伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口。2.體檢：傷側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有休克。開(kāi)放性氣胸的縱隔撲動(dòng)胸部X線開(kāi)放性氣胸急救處理要點(diǎn)：立即將開(kāi)放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。轉(zhuǎn)送至醫(yī)院進(jìn)一步處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)(epluchage)、縫合胸壁傷口，并胸腔閉式引流；抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；如懷疑胸內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則開(kāi)胸探查。開(kāi)放性氣胸緊急處理法胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)癥：1.中、大量氣胸、開(kāi)放性

7、氣胸、張力性氣胸2.胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸時(shí)增加者3.需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。左側(cè)大量氣胸左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)張力性氣胸（tensionpneumothorax）氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣。呼吸困難的病理生理：傷側(cè)肺呼吸面積嚴(yán)重減少或消失，縱隔明顯向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，通氣血流比例失衡，影響肺通氣和換氣功能；腔靜脈回流受阻。張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫縱隔、皮下氣腫嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失，嚴(yán)重可伴有

8、休克。胸部X線張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。必須盡快胸腔穿刺術(shù)（thoracentesis）穿刺排氣，外接單向活瓣樣裝置。進(jìn)一步處理同。持續(xù)漏氣而難以膨脹時(shí)需考慮開(kāi)胸探查術(shù)。張力性氣胸的緊