stemi溶栓治療現(xiàn)狀及進展-許鋒

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1、STEMI溶栓治療現(xiàn)狀及進展衛(wèi)生部北京醫(yī)院許鋒2010.5.22內(nèi)容提要國際、國內(nèi)STEMI血管再通治療現(xiàn)狀溶栓與PCI溶栓劑分類及優(yōu)缺點目前國內(nèi)外指南推薦意見急性心肌梗死死亡率演變時代治療死亡率<20世紀(jì)60年代藥物25%20世紀(jì)60-80年代CCU15%20世紀(jì)80年代后溶栓8%20世紀(jì)90年代PPCI4%直接PCI能替代溶栓治療？國外現(xiàn)狀美國僅有60%的醫(yī)院能做到24/7全天候PPCI(2008)僅有50%的病人達到了再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)要求的門-針時間<30分鐘，81%門-球時間<90分鐘(2009)約30%S

2、TEMI病人即使無禁忌癥，也未得到再灌注治療國際上多項注冊研究顯示,近40%的STEMI患者接受溶栓2006年31省市抽樣調(diào)查68%的冠心病患者就診于二級醫(yī)院，其中33.3%醫(yī)院擁有血管造影設(shè)備總再灌注治療率為50.3%，其中溶栓25.6%主要使用第一代溶栓劑2006年31省市抽樣調(diào)查癥狀到就診時間中位數(shù)為240min27．6%和37.0%達到時間標(biāo)準(zhǔn)進行溶栓治療和PPCI治療原因：大眾健康知識教育不足；急救系統(tǒng)不完善、缺乏統(tǒng)一調(diào)度和協(xié)調(diào)；醫(yī)護人員及醫(yī)院各部門間的協(xié)調(diào)配合欠缺。結(jié)論：在我國目前階段，溶栓治療仍是S

3、TEMI的主要治療手段之一STEMI溶栓與PCI比較溶栓治療快速易行適應(yīng)癥窄：1/3再通率低:50%再梗率高出血多:2-3%腦卒中PCI治療相對延遲技術(shù)、設(shè)備要求高適應(yīng)癥相對寬再通率高：>95%再梗率低出血少:<1%腦卒中二種治療方法的心梗死亡率無差別!!!能否先溶栓再做PCI？院前溶栓如何？CAPTIM研究第一組：癥狀出現(xiàn)2小時內(nèi)病人予以院前溶栓治療，如溶栓失敗，行補救性PCI此組最后有26%病人接受補救性PCI，70%的病人在30天內(nèi)也接受了選擇性PCI治療第二組：直接PCI30天死亡率第一組有低于第二組的趨

4、勢，但P值=0.06TRANSFER-AMI研究(<12hSTEMI)30天臨床結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)溶栓易化PCIP復(fù)合終點17.2%11.0%0.004死亡3.4%4.5%0.39再梗5.7%3.4%0.06再發(fā)缺血事件2.1%0.2%0.003慢性心衰5.6%3.0%0.04心源性休克3.1%4.5%0.23標(biāo)準(zhǔn)溶栓組+補救性+擇期PCI：88.7%行導(dǎo)管檢查(中位數(shù)32.5小時)易化PCI組：98.5%行導(dǎo)管檢查(中位數(shù)2.8小時)6個月隨訪結(jié)果：死亡和再梗率二組相同易化PCI組小出血增多(13%：9%);中等或大出

5、血二組相同早期研究顯示易化PCI無優(yōu)勢的原因多使用第一代溶栓劑，起效慢，再通率不高出血風(fēng)險增加(溶栓劑、溶栓與PCI間隔短)輔助抗栓治療不夠PCI技術(shù)、材料對STEMI溶栓治療的改進意見或共識2009年溶栓治療時間如能做到院前溶栓最好，這需要救護車上有良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，專業(yè)人員做出準(zhǔn)確的診斷。對STEMI溶栓治療的改進意見或共識2009年溶栓治療時間發(fā)病在<3小時內(nèi)的患者如無禁忌癥，溶栓治療與PPCI效果相當(dāng)，可采用簡便的溶栓治療對3-12小時內(nèi)STEMI患者，如不能在90min中內(nèi)進行PPCI，建議立即行溶栓

6、治療，再轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院行冠脈造影，根據(jù)情況決定是否行PCI治療對STEMI溶栓治療的改進意見或共識2009年溶栓治療時間建議溶栓治療與PCI治療間隔在3-24小時之間，以減少出血并發(fā)癥對STEMI溶栓治療的改進意見或共識2009年對于再梗死的患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進行血管造影和PCI，則給予溶栓治療,溶栓后再進行血管造影并根據(jù)情況進行血運重建治療ACC/AHA指南建議癥狀出現(xiàn)12-24小時溶栓建議：癥狀持續(xù)存在2個相鄰的導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性ST抬高新出現(xiàn)的LBBB真后壁心梗對STEMI溶栓治療

7、的改進意見或共識2009年溶栓藥物第三代人工合成的特異性纖溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶,可以在5秒至2分鐘內(nèi)完成給藥過程，迅速簡便，便于院前溶栓治療，其90分鐘TIMI3級血流的再通率均能達到60%以上。出血并發(fā)癥減少。不同溶栓藥物特征的比較溶栓藥物荷劑量90min再通率(%)TIMI3級血流(%)尿激酶150萬單位72未知鏈激酶150萬單位5032阿替普酶100mg7554瑞替普酶10MU2次8360替奈普酶a30～50mg7563葡激酶10-20mg6262a：體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑

8、量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為50mg溶栓后PCI的適應(yīng)證臨床判斷溶栓失敗或不確定缺血復(fù)發(fā)或再閉塞血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常心源性休克存在大量缺血的心肌嚴重充血性心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ)溶栓的輔助治療抗血小板治療：阿司匹林：只要不對其過敏，立即嚼服300mg，此后應(yīng)當(dāng)長期服用75～160mg/d。過敏者，應(yīng)用噻吩吡啶類藥物替代。ADP受體