stemi溶栓治療現(xiàn)狀及進(jìn)展-許鋒

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1、STEMI溶栓治療現(xiàn)狀及進(jìn)展衛(wèi)生部北京醫(yī)院許鋒2010.5.22內(nèi)容提要國際、國內(nèi)STEMI血管再通治療現(xiàn)狀溶栓與PCI溶栓劑分類及優(yōu)缺點(diǎn)目前國內(nèi)外指南推薦意見急性心肌梗死死亡率演變時(shí)代治療死亡率<20世紀(jì)60年代藥物25%20世紀(jì)60-80年代CCU15%20世紀(jì)80年代后溶栓8%20世紀(jì)90年代PPCI4%直接PCI能替代溶栓治療？國外現(xiàn)狀美國僅有60%的醫(yī)院能做到24/7全天候PPCI(2008)僅有50%的病人達(dá)到了再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)要求的門-針時(shí)間<30分鐘，81%門-球時(shí)間<90分鐘(2009)約30%S

2、TEMI病人即使無禁忌癥，也未得到再灌注治療國際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示,近40%的STEMI患者接受溶栓2006年31省市抽樣調(diào)查68%的冠心病患者就診于二級(jí)醫(yī)院，其中33.3%醫(yī)院擁有血管造影設(shè)備總再灌注治療率為50.3%，其中溶栓25.6%主要使用第一代溶栓劑2006年31省市抽樣調(diào)查癥狀到就診時(shí)間中位數(shù)為240min27．6%和37.0%達(dá)到時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行溶栓治療和PPCI治療原因：大眾健康知識(shí)教育不足；急救系統(tǒng)不完善、缺乏統(tǒng)一調(diào)度和協(xié)調(diào)；醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院各部門間的協(xié)調(diào)配合欠缺。結(jié)論：在我國目前階段，溶栓治療仍是S

3、TEMI的主要治療手段之一STEMI溶栓與PCI比較溶栓治療快速易行適應(yīng)癥窄：1/3再通率低:50%再梗率高出血多:2-3%腦卒中PCI治療相對(duì)延遲技術(shù)、設(shè)備要求高適應(yīng)癥相對(duì)寬再通率高：>95%再梗率低出血少:<1%腦卒中二種治療方法的心梗死亡率無差別!!!能否先溶栓再做PCI？院前溶栓如何？CAPTIM研究第一組：癥狀出現(xiàn)2小時(shí)內(nèi)病人予以院前溶栓治療，如溶栓失敗，行補(bǔ)救性PCI此組最后有26%病人接受補(bǔ)救性PCI，70%的病人在30天內(nèi)也接受了選擇性PCI治療第二組：直接PCI30天死亡率第一組有低于第二組的趨

4、勢，但P值=0.06TRANSFER-AMI研究(<12hSTEMI)30天臨床結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)溶栓易化PCIP復(fù)合終點(diǎn)17.2%11.0%0.004死亡3.4%4.5%0.39再梗5.7%3.4%0.06再發(fā)缺血事件2.1%0.2%0.003慢性心衰5.6%3.0%0.04心源性休克3.1%4.5%0.23標(biāo)準(zhǔn)溶栓組+補(bǔ)救性+擇期PCI：88.7%行導(dǎo)管檢查(中位數(shù)32.5小時(shí))易化PCI組：98.5%行導(dǎo)管檢查(中位數(shù)2.8小時(shí))6個(gè)月隨訪結(jié)果：死亡和再梗率二組相同易化PCI組小出血增多(13%：9%);中等或大出

5、血二組相同早期研究顯示易化PCI無優(yōu)勢的原因多使用第一代溶栓劑，起效慢，再通率不高出血風(fēng)險(xiǎn)增加(溶栓劑、溶栓與PCI間隔短)輔助抗栓治療不夠PCI技術(shù)、材料對(duì)STEMI溶栓治療的改進(jìn)意見或共識(shí)2009年溶栓治療時(shí)間如能做到院前溶栓最好，這需要救護(hù)車上有良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，專業(yè)人員做出準(zhǔn)確的診斷。對(duì)STEMI溶栓治療的改進(jìn)意見或共識(shí)2009年溶栓治療時(shí)間發(fā)病在<3小時(shí)內(nèi)的患者如無禁忌癥，溶栓治療與PPCI效果相當(dāng)，可采用簡便的溶栓治療對(duì)3-12小時(shí)內(nèi)STEMI患者，如不能在90min中內(nèi)進(jìn)行PPCI，建議立即行溶栓

6、治療，再轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院行冠脈造影，根據(jù)情況決定是否行PCI治療對(duì)STEMI溶栓治療的改進(jìn)意見或共識(shí)2009年溶栓治療時(shí)間建議溶栓治療與PCI治療間隔在3-24小時(shí)之間，以減少出血并發(fā)癥對(duì)STEMI溶栓治療的改進(jìn)意見或共識(shí)2009年對(duì)于再梗死的患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行血管造影和PCI，則給予溶栓治療,溶栓后再進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療ACC/AHA指南建議癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)溶栓建議：癥狀持續(xù)存在2個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性ST抬高新出現(xiàn)的LBBB真后壁心梗對(duì)STEMI溶栓治療

7、的改進(jìn)意見或共識(shí)2009年溶栓藥物第三代人工合成的特異性纖溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶,可以在5秒至2分鐘內(nèi)完成給藥過程，迅速簡便，便于院前溶栓治療，其90分鐘TIMI3級(jí)血流的再通率均能達(dá)到60%以上。出血并發(fā)癥減少。不同溶栓藥物特征的比較溶栓藥物荷劑量90min再通率(%)TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬單位72未知鏈激酶150萬單位5032阿替普酶100mg7554瑞替普酶10MU2次8360替奈普酶a30～50mg7563葡激酶10-20mg6262a：體重<60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑

8、量增加5mg；直至體重>90kg，最大劑量為50mg溶栓后PCI的適應(yīng)證臨床判斷溶栓失敗或不確定缺血復(fù)發(fā)或再閉塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常心源性休克存在大量缺血的心肌嚴(yán)重充血性心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ)溶栓的輔助治療抗血小板治療：阿司匹林：只要不對(duì)其過敏，立即嚼服300mg，此后應(yīng)當(dāng)長期服用75～160mg/d。過敏者，應(yīng)用噻吩吡啶類藥物替代。ADP受體