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1、STEMI的診治流程及溶栓治療韓雪英蘇州市相城人民醫(yī)院一、心肌梗死分型1型：自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關心肌梗死二、STEMI的診斷和危險分層（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）（二）實驗室檢查1．心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸（FMC）后10min內(nèi)記錄12導聯(lián)心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R
2、和V7～V9導聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2．血清心肌損傷標志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEMI癥狀發(fā)生后3～4h開始升高
3、，11～24h達到峰值，并可持續(xù)升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內(nèi)）。CK-MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。3．影像學檢查超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（Ⅰ，C）。鑒別診斷主動脈夾層急性心包炎急性肺動脈栓塞、氣胸消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎?、膽囊炎）必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI
4、的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結(jié)果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。（三）危險分層危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI
5、風險分層提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1．縮短自發(fā)病至FMC（首次醫(yī)療接觸）的時間應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫(yī)療
6、接觸）至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經(jīng)遠程無線系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)较嚓P醫(yī)院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接PCI的醫(yī)院（特別是FMC（首次醫(yī)療接觸）后90min內(nèi)能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經(jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI，則應將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院
7、實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫(yī)院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)知情同意書時的猶豫和延誤。急性胸痛呼叫120或自行就診急救人員到達現(xiàn)場或醫(yī)院接診部門10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI,發(fā)病小于12小時PCI醫(yī)院直接PCI非PCI醫(yī)院評估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院靜脈溶栓評估溶栓成功3-24h轉(zhuǎn)院行冠脈造影檢查盡早轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院挽救性PCI是否是否四、入院后一般處理所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、
8、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗
