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1、肺膿腫的臨床診斷作者:李金?!菊縃的淺談肺膿腫的診斷。方法根據(jù)患者的臨床癥狀結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。結(jié)論對口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后,突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等癥的患者,如有血白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高,及x線示濃密的炎性陰影中有空腔、液平,貝ij做出急性肺膿腫的診斷并不困難?!娟P(guān)鍵詞】肺膿腫診斷R
2、
3、j膿腫(1ungabscess)是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染,早期為肺組織的感染性炎癥,繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床上以高熱、咳嗽、咳大量臭膿痰為其特征,X
4、線檢查顯示含氣液平血的空腔。根據(jù)發(fā)病原因,對將本病分為經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和繼發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的三種;也叮以根據(jù)相關(guān)的病原進(jìn)行歸類,冇葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌性肺膿腫等。廣泛應(yīng)用抗生素后,大部分(約90%)肺膿腫町在急性期治愈。下面將臨床診斷分析如下。1病因肺膿腫發(fā)生的因素為細(xì)菌感染、支氣管堵塞,加上全身抵抗力降低。原發(fā)性膿腫是因?yàn)槲胫虏【蛏椒窝滓?;繼發(fā)性膿腫是在已有病變(如極阻)的基礎(chǔ)上,山肺外播散、支氣管擴(kuò)張和(或)免疫抑制狀態(tài)引起。1.1吸入口咽部細(xì)菌。(1)牙及牙周感染:神
5、志不清、濫川乙醇或鎮(zhèn)靜藥、癲癇、頭部創(chuàng)傷、腦血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導(dǎo)致咳嗽反射消失而誤吸。(2)吞咽紊亂:食管良性或惡性狹窄、延髓麻痹、賁門火弛緩癥咽囊存在導(dǎo)致誤吸。1.2各種細(xì)菌混合感染引起壞死性肺炎。1.3遠(yuǎn)處血行播散如尿路感染、腹部盆腔膿腫、左心心內(nèi)膜炎、身體各種插管所致感染、感染性血栓性脈管炎。1.4原有的肺部病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張、支氣管堵塞(腫瘤、異物、先天異常)。1.5原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷能引起肺膿腫的細(xì)菌很多,口多為混合感染,一般與上呼吸道和口腔常存細(xì)菌一致,包括需氧、兼性厭
6、氧和厭氧細(xì)菌:如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克宙伯桿菌、人腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等;厭氧菌仃消化鏈球菌、脆弱類桿菌、壞死梭形桿菌等。近年來,由于培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)吸入性厭氧菌感染率可高達(dá)90%o2生理病理2」吸入性肺膿腫病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。正常'情況下,呼吸道有靈敏的咳嗽反射,可以防止誤吸。但當(dāng)有扁桃體炎、昂竇炎、齒槽膿溢或翻齒等膿性分泌物及口腔、昂、咽部手術(shù)后的血塊、齒垢或嘔葉物等,衣神志昏迷、麻醉等情況下,或由丁-受寒、極度疲勞等誘因的影響,全身免
7、疫?呼吸道防御功能降低,而易在深睡時將各種污染物經(jīng)氣管吸入肺內(nèi),造成細(xì)支氣管阻塞,促進(jìn)病原菌繁殖而發(fā)病2.2繼發(fā)性肺膿腫由細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管喪腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等癥繼發(fā)感染所致的繼發(fā)性肺膿腫;或肺部鄰近器官'化膿性病變,如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫或食管穿孔,感染穿破至肺所形成肺膿腫。2.3血源性肺膿腫由皮膚創(chuàng)傷感染、癰疳、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎癥、壞死而形成肺膿腫。3臨床表現(xiàn)3.1癥狀肺膿腫人多急性、業(yè)急性起病,起始癥狀令畏寒、高熱、咳嗽、
8、咳黏液痰或黏液膿痰。如炎癥波及胸膜,則佇胸痛;病變范圍廣,則屮毒癥狀重,呈全身衰弱,有氣短、心跳快、出汗、食欲減退。1?2周后,膿腫破入支氣管,農(nóng)現(xiàn)為突然咳大量膿痰,每日可多達(dá)數(shù)白毫升。因有厭氧菌感染,痰有臭味,靜置后分為3層,由上而下為泡沫、黏液及膿渣。膿排岀后,全身癥狀好轉(zhuǎn),體溫下降。3.2體征早期病變范圍小,無特殊體征,可發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征(如呼吸音減弱、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣捻發(fā)音)以及胸膜摩擦音、胸腔積液、肺水腫、膿氣胸體征(如叩診濁音、縱隔對側(cè)移位、積液處呼吸音減弱),甕狀呼吸音罕見。病程
9、較長者多有杵狀指,胸廓塌陷畸形、活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜痿者檢查可見相應(yīng)體征。4檢查4.1實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺膿腫血白細(xì)胞計數(shù)達(dá)(20-30)X109/L,中性粒細(xì)胞在80%?90%以上,核明顯左移,常有毒性顆粒。慢性患者的血白細(xì)胞對略升高或止常,紅細(xì)胞和血紅蛋口減少。4.2痰細(xì)菌學(xué)檢查病原學(xué)檢查對肺膿腫的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療均十分重要。經(jīng)口咳出的痰很容易被口腔常存菌污染,應(yīng)及時做培養(yǎng),否則會使污染菌在室溫下大量繁殖,而難以發(fā)現(xiàn)致病菌。此外,痰接觸空氣后,厭氧菌消亡,也會影響細(xì)菌培養(yǎng)的可靠性。因此,
10、急性肺膿腫的膿痰宜接涂片染色可見很多細(xì)菌,如a-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌。即使發(fā)現(xiàn)肺炎球菌、金黃色葡萄球菌-、腸源革蘭染色陰性桿菌-、綠膿桿菌-等,也不一定就是肺膿腫的致病菌「°4.3胸部影像學(xué)檢查4.3.1X線檢查:吸入性肺膿腫早期為化膿性炎癥階段,X線表現(xiàn)呈人片濃密模糊浸潤陰影,邊緣不清;或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影,分布在一個或整個肺段。此表現(xiàn)與細(xì)菌性肺炎相似。膿腫形成后,膿液經(jīng)支氣管排出,膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平回,其四周被濃