小兒腹瀉的診斷與治療

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1、小兒腹瀉的診斷與治療急性腹瀉是一種世界性的常見(jiàn)疾病，全世界每年兒童腹瀉發(fā)病達(dá)15億例次以上，導(dǎo)致約160萬(wàn)5歲以下兒童死亡，其中大多數(shù)死于脫水和電解質(zhì)紊亂?？诜a(bǔ)液治療在糾正腹瀉脫水和降低患兒死亡率方面具有重要意義［1］。1臨床特點(diǎn)1.1臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉：起病可急可緩，精神尚好，以胃腸道癥狀為主，大便每口10次左右，為黃色或黃綠色稀水便，有時(shí)伴有少量粘液，量不多,偶有嘔吐，無(wú)明顯脫水及全身中毒癥狀。（2）中重型腹瀉：常急性起病，除冇較重的胃腸道癥狀外，還冇明顯的脫水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂衣現(xiàn)及全身中毒癥狀。1.2臨床病程（1）急性腹瀉：病程〈2周。（2）遷延性腹瀉：病

2、程2丿制-2個(gè)月。（3）慢性腹瀉：病程〉2個(gè)月。2常見(jiàn)病因2.1內(nèi)在因素（1）嬰幼兒時(shí)期：胃腸道發(fā)育尚未成熟，胃酸分泌明顯較成人少，殺菌能力差。夏秋季節(jié)天氣較熱，出汗較多，不顯性失水增加，機(jī)體對(duì)水分的需求增加，而大量飲水或進(jìn)食飲料，會(huì)使胃酸進(jìn)一步稀釋，攝入的致病菌不易被胃酸殺滅，從而易發(fā)生腹瀉。（2）小兒時(shí)期，由于生長(zhǎng)迅速，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量大，而通常營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入需經(jīng)過(guò)胃腸道來(lái)消化吸收，因此腸胃負(fù)擔(dān)相對(duì)較重，更容易發(fā)生消化功能紊亂，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。（3）小兒時(shí)期胃腸道中各種消化酶較少，不利于食物消化，易引起消化不良，繼而導(dǎo)致腹瀉。2.2外在因素腸道內(nèi)感染的常見(jiàn)病原冇病毒、細(xì)菌、

3、真菌以及原蟲(chóng)等，其中以病毒和細(xì)菌感染最為常見(jiàn)。病毒感染常見(jiàn)于秋冬季節(jié)，而夏季細(xì)菌感染較為常見(jiàn)。腸道內(nèi)感染引起的腹瀉往往臨床癥狀較重，除胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水，電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及全身感染中毒癥狀（如發(fā)熱、煩躁或萎靡、嗜睡，甚至?xí)霈F(xiàn)驚厥、昏迷、休克、中毒性腦病而危及生命）。腸道外感染常見(jiàn)于呼吸道感染，如上呼吸道感染、急性扁桃體炎、支氣管炎、肺炎、中耳炎、泌尿系感染等，其引起的腹瀉通常臨床癥狀較輕,多以胃腸道癥狀為主，表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、水分增多（呈稀糊便、蛋花樣便、水樣便等），可伴有溢乳、嘔吐及食欲不振，無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多數(shù)可在數(shù)日內(nèi)痊愈［1］。2.3非感染

4、因素①喂養(yǎng)不當(dāng)（進(jìn)食過(guò)多、過(guò)少、突然改變飲食品種等）；②食物過(guò)敏或食物不耐受；③環(huán)境或氣溫變化；④藥物因素等。此外，夏秋季節(jié)氣溫較高，細(xì)菌易滋生和繁殖，若食物的制作和保存不當(dāng)，也容易導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。2.4等滲脫水失鈉~失水，腹瀉130?150細(xì)胞外為主（1）一般失水癥狀與體征（2）口渴，尿少，皮膚彈性差、重者休克。（3）尿比重正常。3感染性腹瀉大多數(shù)病原微生物通過(guò)食入污染的水、食物或通過(guò)污染的手傳播而進(jìn)入消化道。當(dāng)機(jī)體的防御功能下降、大量的微生物侵襲并產(chǎn)生毒力時(shí)可引起腹瀉。如輪狀病毒侵入腸道后，使小腸絨毛細(xì)胞受損，小腸粘膜回收水、電解質(zhì)能力下降引起腹瀉；同時(shí)，繼發(fā)的雙糖酶分泌

5、不足，使腸腔內(nèi)的糖類消化不完全并被腸道內(nèi)細(xì)菌分解，使腸液的滲透壓增高，進(jìn)一步造成水和電解質(zhì)的喪失，加重腹瀉。細(xì)菌感染所致腹瀉包插腸毒性腸炎、侵襲性腸炎。而致病性大腸埃希菌不產(chǎn)生腸毒素及侵襲力，發(fā)病機(jī)制尚不清楚。4非感染性腹瀉主要是由飲食不當(dāng)引起，以人工喂養(yǎng)的患兒為主。當(dāng)攝入食物的量、質(zhì)突然改變超過(guò)消化道的承受能力時(shí)，食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部，使局部酸度減低，腸道下部細(xì)菌上移和繁殖，造成內(nèi)源性感染和消化功能紊亂，腸蠕動(dòng)增加，引起腹瀉及水電解質(zhì)紊亂。腹瀉相似的臨床表現(xiàn)1、輕型腹瀉多為飲食因素或腸道外感染引起。主要表現(xiàn)為食欲不振,腹瀉，偶有惡心或嘔吐。一般無(wú)全身癥狀

6、。一天大便可達(dá)十次左右，每次大便量少、呈黃色或黃綠色，糞質(zhì)不多，水分略多時(shí)大便呈“蛋花湯”樣。大便鏡檢可見(jiàn)大量脂肪球和少量白細(xì)胞。2、重型腹瀉多為腸道內(nèi)感染所致。起病較急，除食欲不振、腹瀉嘔吐等較重胃腸道癥狀外，還有脫水、電解質(zhì)紊亂及發(fā)熱等明顯的全身癥狀。（1）胃腸道癥狀食欲低下，常伴有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡樣液體。腹瀉頻繁，每犬十次至數(shù)十次。大便呈黃綠色水樣、量多，可冇少量粘液。人便鏡檢可見(jiàn)脂肪球及少量白細(xì)胞。（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂癥狀脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量的不足，導(dǎo)致不同程度脫水（參閱第五章第三節(jié)）由于腹瀉時(shí)水和電解質(zhì)兩者喪失的比例不同，從而引起體液滲透壓

7、的變化，即造成等滲、低滲或高滲性脫水。臨床上以等滲性脫水最常見(jiàn)。代謝性酸中毒。山于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)，攝入熱量不足引起酮血癥；血容量減少，血液濃縮血流緩慢，使組織灌注不良、缺氧和乳酸堆積;腎血流不足，尿少，酸性產(chǎn)物潴留等，因此，腹瀉時(shí)，絕大多數(shù)患兒都存在代謝性酸屮毒，脫水越重，酸屮毒越重。低血鉀：由于腹瀉、嘔吐丟失大量鉀及鉀攝入不足，中、重度脫水患兒都有不同程度缺鉀。但在糾正脫水酸中毒前，由于血液濃縮、酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移及尿少致排鉀量減少等原因，雖體內(nèi)鉀總量減少，但血鉀多數(shù)正常。當(dāng)輸入不含鉀的溶液時(shí)，隨