β受體阻滯劑

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1、β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥β受體阻滯劑的抗缺血、抗高血壓和抗心衰作用分別在大約45、40和30年前被發(fā)現(xiàn)，時至今日，抗缺血地位仍然無可爭議、抗心衰地位得到進(jìn)一步加強(qiáng)，然而抗高血壓地位卻正在受到質(zhì)疑。β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥近年來發(fā)表的大型臨床試驗如ASCOT和LIFE研究以及瑞典學(xué)者Lindholm等2005年發(fā)表在Lancet雜志上的薈萃分析，對β受體阻滯劑在降血壓治療中的療效、以及長期使用對糖、脂代謝的影響提出了質(zhì)疑。因此2006年6月公布的《英國高血壓指南》提出不

2、應(yīng)將β受體阻滯劑作為多數(shù)高血壓患者的首選藥物。2007年歐洲高血壓治療指南β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥β阻滯劑目前在高血壓臨床治療中應(yīng)用非常廣泛，而且在冠心病、心力衰竭的治療中占有非常重要的地位，β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥正確的態(tài)度是充分認(rèn)識、分析各種β受體阻滯劑的特性，選擇優(yōu)化人群，并且早期、靶劑量并長期使用β受體阻滯劑。關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑β阻滯劑的臨床應(yīng)用及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用的合理性12總結(jié)4β受體阻滯劑能否推薦為高血壓患者的首選用藥一、從高血壓的發(fā)病機(jī)制看β阻滯劑應(yīng)用

3、的合理性高血壓的發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓患者血壓升高的重要機(jī)制之一。表現(xiàn)為中樞交感活性輸出增加、心臟及腎臟的去甲腎上腺素釋放增加、肌肉交感神經(jīng)張力增加、神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取減少。高血壓的發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活過程：①首先通過增加腎血管阻力，促進(jìn)腎素釋放，后者進(jìn)一步激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)（RAS）；②促進(jìn)抗利尿激素分泌導(dǎo)致水鈉潴留；③使血管壁的張力和對鈉的通透性增加，并使血管對收縮血管物質(zhì)的敏感性增加，從而增高外周血管阻力；④產(chǎn)生對心臟的正性變時、變力作用從而導(dǎo)致心輸出量增加。高血壓的發(fā)病機(jī)制β阻滯劑不僅可以

4、對抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活而發(fā)揮降壓作用，同時還通過降低交感神經(jīng)張力而預(yù)防兒茶酚胺的心臟毒性作用、通過抑制過度的神經(jīng)激素和RAS的激活而發(fā)揮全面心血管保護(hù)作用，包括改善心肌重構(gòu)、減少心律失常、提高心室顫動閾值，預(yù)防猝死等。因此，β阻滯劑用于高血壓的治療有著堅實的理論基礎(chǔ)。二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑1.2006年英國指南明確提出β阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物。該指南推薦：在高血壓患者的初始藥物治療中，對于55歲以上患者，首選鈣通道阻斷劑（CCB）或噻嗪類利尿劑治療；而對于55歲以下患者

5、，首選ACE抑制劑（ACEI）；如果單藥治療不滿意，第二步應(yīng)采用CCB+ACEI或利尿劑+ACEI治療；第三步將ACEI、CCB和利尿劑三種藥物聯(lián)合使用；如果三藥聯(lián)合治療仍然不能控制，考慮采用第四步治療，具體措施包括增加利尿劑劑量、換用其它利尿劑、β阻滯劑或α阻滯劑。二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑然而，英國指南也同時指出，對于年輕高血壓、存在ACEI/ARB應(yīng)用的禁忌證、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性明顯升高或懷孕的患者，應(yīng)考慮使用β阻滯劑。指南還指出，由于既往β阻滯劑的絕大部分研究數(shù)據(jù)均來源于阿替洛爾，而其它β阻滯劑治療高血壓的研究資料很少，所以將從

6、阿替洛爾得到的結(jié)論推廣至所有的β阻滯劑，還存在著不確定性，因此，需要設(shè)計良好的應(yīng)用其他β阻滯劑治療高血壓的臨床研究來更新目前的指南。二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑2.與糖脂代謝β受體阻滯劑影響糖、脂代謝的確切機(jī)制并未被完全闡明。既往研究顯示，β受體阻滯劑通過阻斷β2受體抑制胰島素分泌、促進(jìn)胰高血糖素的釋放、促進(jìn)糖原分解并減少肌肉組織對葡萄糖的攝取，從而干擾糖、脂代謝的過程，升高血糖、膽固醇和甘油三酯；也使注射胰島素后血糖水平的恢復(fù)發(fā)生延遲。β受體阻滯劑的負(fù)性頻率作用往往會掩蓋發(fā)生低血糖時的癥狀，如心悸等，容易延誤對低血糖的及時察覺和準(zhǔn)確判

7、斷。二、關(guān)于β阻滯劑用于治療高血壓的質(zhì)疑從理論上講，β受體阻滯劑對β1受體的選擇性越高，其對糖、脂代謝的影響越小隨著用藥劑量的增大，選擇性β阻滯劑仍然存在劑量依賴性的β2受體阻斷作用任何β受體阻滯劑對β受體亞型的選擇性作用都會隨著藥物劑量的增加逐漸降低，直至消失。因此劑量依賴的失選擇性也是β受體阻滯劑的一個不可忽視的特性。所以在臨床用藥時，既要盡量選擇那些對β1受體選擇性高的藥物，也要把握好藥物選擇性作用的劑量范圍和失選擇性作用的閾值劑量，比如，比索洛爾10mg/日，酒石酸美托洛爾100mg/日等。三、β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用β受體阻滯劑：普萘洛

8、爾（心得安）、阿羅洛爾（阿爾馬爾）、阿替洛爾、艾司洛爾、美托洛爾（倍他樂克）、卡維地洛（達(dá)利全）、比索洛爾（博蘇、康忻、諾釋）、拉貝洛爾（柳氨卞心定）