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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合治療2010.11.17GREATCase患者，男，45歲主訴：大便習(xí)慣改變1年，腹痛、腹脹2月腸鏡：進(jìn)鏡35cm達(dá)乙狀結(jié)腸，見菜花狀新生物，占據(jù)大部分腸腔，質(zhì)脆易出血，腸腔狹窄，腸鏡不能通過病理：腺癌腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)：肝內(nèi)多發(fā)低密度占位，轉(zhuǎn)移可能大CTQuestions手術(shù)時(shí)機(jī)？手術(shù)方式？是否需新輔助化療？化療方式？Datasays結(jié)直腸癌患者確診時(shí)15~25%肝轉(zhuǎn)移結(jié)直腸根治術(shù)后15~25%患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移30%Ⅳ期患者肝臟為唯一轉(zhuǎn)移部位Ⅳ期結(jié)直腸癌患者中位生存期不治療：5~10Month不手術(shù)，接受輔助治療：12~18Month手術(shù)+輔助治療：28~40MonthDa
2、tasays肝轉(zhuǎn)移灶5年生存率不可切除70%2%單發(fā)可切除10%50%多發(fā)可切除20%50%只要能切除，轉(zhuǎn)移灶的個(gè)數(shù)與長(zhǎng)期生存率無關(guān)手術(shù)占有重要地位 甚至更高手術(shù)原則、觀念的更新Old：哪些可切除？——轉(zhuǎn)移灶多少；大??；肝外轉(zhuǎn)移New：哪些可保留？——R0切除；足量殘肝積極爭(zhēng)取切除方式改變：非規(guī)則切除，切緣>1cm適應(yīng)征：保留30%肝臟復(fù)發(fā)再切除可獲得相同結(jié)果建議術(shù)中超聲，可協(xié)助發(fā)現(xiàn)術(shù)前輔助檢查及術(shù)中探查不能發(fā)現(xiàn)病灶射頻消融生存率僅略高于非手術(shù)患者目前僅作為化療無效后的選擇，或肝轉(zhuǎn)移灶切除后復(fù)發(fā)的選擇應(yīng)用于d<3cm&num<3個(gè)的轉(zhuǎn)移灶Case（becontinued）術(shù)中所見：轉(zhuǎn)移灶：
3、肝右葉第Ⅷ段直徑3.5cm轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)一枚，肝左葉第Ⅱ段可見直徑2cm轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)一枚原發(fā)灶：乙狀結(jié)腸直腸交界處5*4cm腫塊，侵及漿膜，繞腸一周手術(shù)：經(jīng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治+開腹肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除Case（becontinued）手術(shù)時(shí)間：2009.8.21術(shù)后化療：FOLFOX7q2w*6次（艾恒200mg+CF500mg+5-Fu3.5g）隨訪至今:無局部病灶復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)新輔助化療—FOLFOX以FOLFOX4方案行圍手術(shù)期化療，可提高生存期不推薦CPT1110~15%患者可切除肝轉(zhuǎn)移灶Lancent200837(1):1007~1016新輔助化療—FOLFOXIRI25~
4、30%患者可切除肝轉(zhuǎn)移灶CPT11165mg/m2d1Oxali85mg/m2d1LV200mg/m2d15-Fu3200mg/m248hrFalcone2007ASCO強(qiáng)力化療（FOLFOXIRI）三藥合用近期有效率高毒性相對(duì)大適應(yīng)可能獲得完全切除的患者不適合體質(zhì)差，老年患者新輔助化療—分子靶向可聯(lián)合分子靶向治療，但效果仍有爭(zhēng)議若用Avastin會(huì)帶來術(shù)中更多出血，建議停藥后6-8周手術(shù)TanBR，2009ASCOQuestions新輔助化療做多久？若影像學(xué)檢查新輔助化療有效，那么影像學(xué)CR是否是追求的目標(biāo)？手術(shù)時(shí)機(jī)一旦影像學(xué)檢查認(rèn)為病灶可切除——應(yīng)盡快切除！NordlingerASCO
5、2006化療后影像學(xué)檢查66例肝轉(zhuǎn)移灶消失手術(shù)探查肉眼見轉(zhuǎn)移灶20例未見轉(zhuǎn)移灶46例15例切除轉(zhuǎn)移部位31例未切除轉(zhuǎn)移部位12例腫瘤細(xì)胞(+)23例原位置復(fù)發(fā)55/66=83%肝轉(zhuǎn)移灶未治愈新輔助化療的困擾對(duì)化療不敏感的患者，延誤病情？肝損等副作用，對(duì)手術(shù)的影響影像學(xué)檢查消失的轉(zhuǎn)移灶仍應(yīng)切除，但如何定位？晚期患者姑息化療藥物選擇一線：Oxali/cpt11+5-Fu、LF/Xeloda二線：Oxali/cpt11互換三線：FOLFOXIRI適當(dāng)應(yīng)用單抗Avastin可延長(zhǎng)生存期以上失效可用Erbitux(KRAS/BRAF基因野生型）可加用動(dòng)脈灌注化療加強(qiáng)治愈患者隨訪 監(jiān)測(cè)預(yù)防肝轉(zhuǎn)移術(shù)后隨
6、訪時(shí)間：2年內(nèi)q3M，后q6M共5y內(nèi)容：病史詢問；體檢；CEA等腫瘤標(biāo)記物；肝臟B超胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT：Ⅱ~Ⅲ期q1y*5y；Ⅳ期根治術(shù)后q6M，以后q6~12M共5~7年腸鏡：術(shù)前未完成者術(shù)后3~6M檢查，余1年內(nèi)復(fù)查；有異常q1y，余3y后復(fù)查，以后q5y不推薦常規(guī)PETSummary結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移仍可能治愈手術(shù)是前提，綜合治療是關(guān)鍵新輔助化療能增加手術(shù)R0切除率影像學(xué)檢查認(rèn)為病灶可切除應(yīng)盡快切除輔助化療藥物需個(gè)體化正規(guī)的隨訪建議很重要Questions若患者同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移，治療原則？若患者急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，治療原則？若患者確診結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，肝臟病灶可
7、切除，原發(fā)灶無法切除，治療原則？
