結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療課件

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1、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南V2016診療指南肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官[1,2]，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（ColorectalCancerLiverMetastases）是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一。約有15%～25%結(jié)直腸癌患者在確診時即合并有肝轉(zhuǎn)移，而另15%～25%的患者將在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)（80%~90%）的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除[3-7]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因[1]，未經(jīng)治療的肝轉(zhuǎn)移患者的中位生存期僅6.9個月，無法切除患者的5年生存率接近0%[8,9]，而肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除患者

2、的中位生存期為35個月，5年生存率可達30%～50%[10-14]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷與隨訪結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義;結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī);結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測;結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后的隨訪;結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測;一結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義:按照最新國際共識：同時性肝轉(zhuǎn)移（Synchronouslivermetastases）是指結(jié)直腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移；而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時性肝轉(zhuǎn)移（Metachronouslivermetastases，又可分為“早期異時性肝轉(zhuǎn)移”和“晚期異時性

3、肝轉(zhuǎn)移”）[17]。二結(jié)直腸癌確診時肝轉(zhuǎn)移的診斷常規(guī)對已確診結(jié)直腸癌的患者，除血清CEA、CA19-9檢查、病理分期評估外，應(yīng)常規(guī)進行肝臟超聲和/或增強CT等影像學(xué)檢查以了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，對于懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者可加行血清AFP和肝臟MRI檢查[18,19]（1a類證據(jù)，A級推薦）。PET-CT檢查不作為常規(guī)推薦，可在病情需要時酌情應(yīng)用[20,21]（2a類證據(jù)，B級推薦）。肝轉(zhuǎn)移灶的經(jīng)皮針刺活檢僅限于病情需要時應(yīng)用（4類證據(jù)，C級推薦）[22]。結(jié)直腸癌手術(shù)中必須常規(guī)探查肝臟以進一步排除肝轉(zhuǎn)移的可能[23]，對可疑的肝臟結(jié)節(jié)可考慮術(shù)中活檢（3a類證據(jù)，B級

4、推薦）。三結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的監(jiān)測1.每3~6個月進行一次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個月一次直至滿5年，5年后每年一次。2.每3~6個月檢測一次血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，持續(xù)2年，以后每6個月一次直至滿5年[28]（1a類證據(jù)，A級推薦），5年后每年一次。3．II期和III期的結(jié)直腸癌患者，建議每年進行一次胸/腹/盆腔增強CT掃描，共3~5年[29]（1b類證據(jù)，A級推薦），以后每1~2年一次。懷疑肝轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)加行MRI檢查，PET-CT掃描不作常規(guī)推薦。4．術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)進行電子結(jié)腸鏡的檢查，若發(fā)現(xiàn)異常，需在

5、一年內(nèi)復(fù)查[30]；否則術(shù)后第3年復(fù)查，以后每5年一次。如果患者發(fā)病年齡小于50歲則應(yīng)適當(dāng)增加電子結(jié)腸鏡的檢查頻度。對于結(jié)直腸癌根治術(shù)前因梗阻等原因無法行全結(jié)腸鏡檢查的患者，應(yīng)在術(shù)后3~6個月內(nèi)完成首次電子結(jié)腸鏡檢查[30]（1a類證據(jù)，A級推薦）。四結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶完全切除術(shù)后的隨訪1．根據(jù)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物的升高情況，建議術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪血清CEA、CA19-9等適當(dāng)?shù)哪[瘤標(biāo)記物，以后第3~5年內(nèi)每6個月隨訪一次（1a類證據(jù)，A級推薦），5年后每年一次。2．術(shù)后2年內(nèi)每3～6個月進行一次胸/腹/盆腔增強CT掃描、肝臟MRI，以后每6~12個月進行一次，

6、共5年[29]（1a類證據(jù)，A級推薦），以后每年一次。不推薦常規(guī)PET/CT掃描。3．其他隨訪內(nèi)容和頻次參照結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)后的隨訪進行。五結(jié)直腸癌及其肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)基因檢測1．RAS檢測：推薦對所有結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者中進行KRAS第2、3、4外顯子以及NRAS第2、3、4外顯子的檢測[31-33]。RAS基因是否突變不僅有一定的預(yù)后意義，更是抗EGFR治療有效性的重要生物學(xué)標(biāo)記物[34,35]（1a類證據(jù)，A級推薦）。結(jié)直腸癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的KRAS基因狀態(tài)大多無差別[36-38]。2．BRAF檢測：建議在KRAS基因第2外顯子野生型的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患

7、者中進行檢測[39,40]，作為預(yù)后的評估指標(biāo)（1b類證據(jù)，A級推薦）。3．UGT1A1檢測：UGT1A1是伊立替康的藥物代謝酶，其基因的多樣性會顯著影響該酶的活性。非野生型的UGT1A1患者接受伊立替康化療，可能會增加III度以上骨髓抑制以及腹瀉的風(fēng)險。4.錯配修復(fù)基因（MMR）檢測：建議初治年齡小于70歲或70歲以上但滿足Bethesda標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者進行檢測[41,42]，以便更精準(zhǔn)地制定治療策略。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)結(jié)直腸癌確診時無肝轉(zhuǎn)移（及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的新輔助治療無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸癌患者術(shù)中門靜脈化療、腹腔化療無轉(zhuǎn)移結(jié)直腸

8、癌患者根治術(shù)后的輔助治療（一）結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切