人感染H7N9禽流感鑒別診斷與治療.ppt

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1、人感染H7N9禽流感鑒別診斷與治療安徽醫(yī)科大學(xué)第一附院呼吸科孫耕耘病毒性肺炎的鑒別診斷病毒性肺炎禽流感（H5N1、H7N9）甲流SARS其他病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎其他血象不高的肺炎（一）不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。（二）不明原因肺炎聚集性病例在兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學(xué)相關(guān)性的發(fā)熱呼吸道感染病例，其中至少一例是不明

2、原因肺炎病例。流行病學(xué)相關(guān)性是指病例在發(fā)病前一段時(shí)間內(nèi)曾經(jīng)共同生活、居住、學(xué)習(xí)、工作、旅行等或有過密切接觸史，或有過其它形式的接觸史或共同暴露史等（重點(diǎn)考慮病例的親屬、工友、朋友、同事、同學(xué)等）。具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史,或由疾病預(yù)防控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。重癥肺炎常并發(fā)ARDSARDS---急性呼吸衰竭ARDS---非心源性肺水腫ARDS---MODS在肺部的表現(xiàn)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)存在致ARDS高危因素急性起病、呼吸急促（>28/min）和/或呼吸窘

3、迫低氧血癥：PaO2/FiO2≤300mmHg（ALI）或≤200mmHg（ARDS）胸部X片提示雙側(cè)肺浸潤肺楔壓（PWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫——中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，1999.昆明ARDS的柏林定義時(shí)程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影—不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評(píng)估(例如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫。氧合b輕度200mmHg

4、mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH2OC中度100mmHg

5、示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨(dú)使用。機(jī)械通氣肺保護(hù)通氣策略---“小”潮氣量正壓通氣肺開放策略---復(fù)張療法時(shí)機(jī)與指證注意PEEP水平的調(diào)節(jié)體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO無創(chuàng)通氣的評(píng)價(jià)預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可試用無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣治療失敗者應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣。俯臥位增加患者背側(cè)萎陷的肺泡復(fù)張，從而改善動(dòng)脈血氧合。臨床應(yīng)用有一定的療效。但變異較大、常難以預(yù)測哪些患者接受俯臥位通氣后，PaO2得到改

6、善。對危重病人采取俯臥位通氣需要一定的條件。半臥位(推薦級(jí)別：B級(jí))ARDS患者合并VAP使肺損傷進(jìn)一步惡化，預(yù)防VAP具有重要的臨床意義。機(jī)械通氣患者平臥位易發(fā)生VAP低于30度角的平臥位是院內(nèi)獲得性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用目前尚未能證明提高生存率。感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全，可應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素謝謝！謝謝！