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1、心肌梗死定義心肌梗死－心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變;可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。病因和發(fā)病機制1.管腔內血栓形成、粥樣斑塊破潰、粥樣斑塊內或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。2.休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常，致心排血量驟降，冠狀動脈灌流量銳減。3.重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升，致左心室負荷明顯加重，心肌需氧需血量猛增。飽餐特別是進
2、食多量脂肪后－餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于集聚而致血栓形成晨6時至12時－上午冠狀動脈張力高，機體應激反應性又增強，易使冠狀動脈痙攣用力大便－心臟負荷增加心肌梗死后發(fā)生的嚴重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。病理一.冠狀動脈病變常見的血管閉塞處和相應的心肌梗死部位依次為：1.左冠狀動脈前降支－左心室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。2．右冠狀動脈－左心室膈面(右冠狀動脈占優(yōu)勢時)、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結和房室結。3.左冠狀動脈回旋支－左心室
3、高側壁、膈面(左冠狀動脈占優(yōu)勢時)和左心房梗死，可能累及房室結。4.左冠狀動脈主干－左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見:由冠狀動脈痙攣引起管腔閉塞者中，個別患者可無粥樣硬化病變。二、心肌病變冠狀動脈閉塞后20-30分鐘，心肌少數(shù)壞死，1-2小時之間絕大部分心肌呈凝固性壞死。以后，逐漸溶解，隨后肉芽組織形成。1-2周后開始吸收.并逐漸纖維化，在6一8周形成癱痕愈合，稱為陳舊性或愈合性心肌梗死。有Q波心肌梗死－大塊的心肌梗死累及心室壁的全層或大部分者，心電圖上出現(xiàn)Q波，過去稱為透壁性心肌梗死。它可波及心包引起心包炎癥波及心內膜誘致心室腔內附壁血
4、栓形成。無Q波心肌梗死－“心內膜下心肌梗死”，包括：冠狀動脈閉塞不完全自行再通，心肌梗死呈灶性分布累及心室壁的內層，不到心室壁厚度的一半在心腔內壓力的作用下，壞死心壁向外膨出，可產生心臟破裂(心室游離壁破裂、心室間隔穿孔或乳頭肌斷裂)或逐漸形成心室壁瘤。臨床表現(xiàn)一、先兆新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。發(fā)作頻繁、性質較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。惡心、嘔吐、大汗和心動過速，心功能不全、嚴重心律失常、血壓大幅度波動心電圖示ST段一時性明顯抬高(變異性心絞痛)或壓低，T波倒置或增高(“假性正?；?二、
5、癥狀（一）疼痛：最先出現(xiàn)，多在清晨安靜時。程度重，持續(xù)時間長。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥部分患者疼痛放射至下領、頸部、背部上方，被誤認為骨關節(jié)痛.。（二）全身癥狀發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快等，疼痛發(fā)生后24-48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約一周。（三）胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呱逆。（四）心律失常
6、起病1-2周內，24小時內最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上)，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源性或落在前一心搏的易損期時(R在T波上)，常為心室顫動的先兆。房室和束支傳導阻滯也較多見，房室傳導阻滯可為完全性。室上性心律失常則較少，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如發(fā)生房室傳導阻滯表明梗死范圍廣泛，情況嚴重。（五）低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見，未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mnft，有煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈細而快，大汗淋漓，尿量減少(<20ml/h),神志遲鈍，甚至昏厥者，則
7、為休克表現(xiàn)。（六）心力衰竭主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調所致。三、體征(一)心臟體征心臟濁音界增大，心率增快，少數(shù)減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律，起病第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為心包炎所致。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致，可有各種心律失常。(二)血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。實驗室和其他檢查一、心電圖(一)特征性改變有Q波心肌梗死:1.寬而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);2.S
8、T段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn);3.T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導聯(lián)
