超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯課件.ppt

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1、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯河南省人民醫(yī)院麻醉科朱永鋒開展神經(jīng)阻滯的意義對病人全身病理生理影響小完善的鎮(zhèn)痛效果減少術(shù)后并發(fā)癥減少阿片藥物副作用改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量節(jié)約醫(yī)療費用提高成功率和麻醉效果提高安全性減少局麻藥用量縮短起效時間延長阻滯時間提高病人滿意度適應(yīng)范圍更廣準(zhǔn)確超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯優(yōu)點必備知識—常用的超聲探頭線陣探頭（高頻）表淺的神經(jīng)，不超過6cm--頸叢神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)--坐骨神經(jīng)(臀下入路、腘窩入路)--胸椎旁神經(jīng)阻滯等分辨率高--聲束寬度約為普通銀行卡厚度凸陣探頭(低頻）深層的神經(jīng)--腰叢、骶叢神經(jīng)--坐

2、骨神經(jīng)（經(jīng)典入路、轉(zhuǎn)子間入路、前路）--胸椎旁阻滯掃描范圍廣，分辨率低必備知識—四個操作手法P(pressure,加壓)--Variousdegreesofpressureareappliedtothetransducerontotheskin.A(alignment,追蹤)--Slidingthetransducertodefinethelengthwisecourseofthenerve.R(rotation,旋轉(zhuǎn))--ThetransduceristurnedtooptimizetheimageT(tilting,

3、傾斜)--Thetransduceristiltedinbothdirections必備知識—外周神經(jīng)顯微解剖圖1.神經(jīng)外膜2.神經(jīng)束膜3.神經(jīng)內(nèi)膜4.神經(jīng)纖維束5.基質(zhì)21534超聲引導(dǎo)注射技巧神經(jīng)外膜外注射--理想位置神經(jīng)外膜內(nèi)，神經(jīng)束膜外--損傷神經(jīng)幾率較低--深部組織、老年人等超聲不能避免--盲探時代主要注射部位--神經(jīng)刺激儀注射幾率較高神經(jīng)束膜內(nèi)注藥--絕對禁止阻力高？無限的接近神經(jīng)注射部位沿神經(jīng)切線方向--注入少量藥物，看藥液擴散--建立液體空間，調(diào)整進針方向平面外技術(shù)--可以注入生理鹽水，判斷針頭位置避免同

4、一神經(jīng)通路二次損傷臨床常用神經(jīng)阻滯經(jīng)驗分享下肢部分上肢部分頸叢神經(jīng)臂叢神經(jīng)--肌間溝入路--鎖骨上入路--肋鎖間隙入路--腋窩入路肌皮神經(jīng)肋間臂神經(jīng)肘部神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)股神經(jīng)隱神經(jīng)閉孔神經(jīng)坐骨神經(jīng)--臀下入路--腘窩入路--前路上肢部分—頸叢阻滯胸鎖乳突肌中點外側(cè)，C4N根水平注藥觀察藥液包繞情況膈N主要來源于C4，深叢阻滯注意5ml局麻藥即可頸淺叢阻滯臂叢神經(jīng)阻滯--肌間溝入路先找鎖骨上N，頭側(cè)滑行尋找側(cè)臥位，永遠避免從內(nèi)側(cè)穿刺，損傷頸A/VC5-6神經(jīng)干與中斜角肌之間注入麻藥，降低膈N阻滯概率注藥觀察藥液包繞情況，適

5、當(dāng)調(diào)整C7C8難、T1無法阻滯肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯采用短軸平面內(nèi)技術(shù)在超聲探頭的外側(cè)部位皮膚處穿刺，經(jīng)中斜角肌推進先深后淺，注射局部麻醉藥10-15ml，可觀察到局部麻醉藥的擴散臂叢神經(jīng)阻滯--鎖骨上入路臂叢中的腰麻？打外圍，繞神經(jīng)顯肋骨，避胸膜采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，從探頭外側(cè)穿刺始終保持針與探頭共面，使穿刺針始終暴露在超聲圖像之中針尖深度不能超過第一肋水平針尖接近神經(jīng)表面時注射局麻藥，圍繞神經(jīng)擴散即可，總藥量15-20ml鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯肋鎖間隙（CCS）阻滯病人于平臥位，手臂外展90度探頭平行于鎖骨置于第二肋骨上，外側(cè)

6、靠近喙突從探頭外側(cè)進針，注射局麻藥20-25ml臂叢神經(jīng)阻滯--腋窩入路記住解剖位置平面內(nèi)技術(shù)，全程顯示針尖輕壓閉靜脈，注藥要回抽血管周技術(shù)：橈、正中、尺N肌間溝入路最佳組合，定點阻滯肋間臂神經(jīng)可以皮下注射外側(cè)外側(cè)肌皮神經(jīng)肱二頭肌和喙肱肌之間無需阻滯臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和前臂皮神經(jīng)肋間臂神經(jīng)阻滯胸骨角尋第二肋骨胸小肌和前鋸肌之間不走行腋鞘，T2N皮支上肢外周神經(jīng)阻滯精準(zhǔn)阻滯，效果欠佳時補充尺神經(jīng)：位置表淺，避免尺神經(jīng)溝（尺骨鷹嘴）注藥橈神經(jīng)：肱骨內(nèi)側(cè)正中神經(jīng)：前壁正中，注意動脈，追蹤技術(shù)下肢部分—股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯大腿外側(cè)皮膚，減

7、輕止血帶反應(yīng)縫匠肌與闊筋膜張肌之間，尋三角，再追蹤僅有脂肪墊包饒，易損傷，尤其產(chǎn)科股神經(jīng)阻滯膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是最痛的骨科手術(shù)始終顯示股動脈，髂筋膜內(nèi)，外角進針，水分離技術(shù)闊筋膜與髂筋膜之間--生殖股神經(jīng)股支三合一？髂腰肌隱神經(jīng)阻滯感覺神經(jīng)，用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于早期運動縫匠肌下，股動脈外側(cè)---初學(xué)者的福音閉孔神經(jīng)大腿內(nèi)側(cè)，尤其是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)先找股動脈，往內(nèi)滑動上下找亮點，加壓、傾斜外側(cè)閉孔神經(jīng)阻滯選擇高頻超聲探頭采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，深度3.5-5cm在恥骨肌深處分為前支和后支，騎跨于短收肌之上坐骨神經(jīng)阻滯--臀下入

8、路同時阻滯股后皮神經(jīng)選擇打切線，位置盡量靠近頭側(cè)，嚴防止血帶二次損傷股二頭肌坐骨神經(jīng)坐骨神經(jīng)阻滯—腘窩入路初學(xué)者容易操作阻滯坐骨神經(jīng)分合處--效果更佳前路坐骨神經(jīng)阻滯位置較深，需用低頻凸陣探頭將探頭在股骨小轉(zhuǎn)子水平橫置于股骨前內(nèi)側(cè)短軸平面內(nèi)技術(shù)，探頭外側(cè)進針在股動脈、股骨小轉(zhuǎn)子之間，把針尖推進至坐骨神經(jīng)表面，注射20