骨科微創(chuàng)手術(shù).doc

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1、骨科微創(chuàng)手術(shù)(MinimallyInvasiveOrthopedicSurgery)口述：成大醫(yī)院骨科部林啟禎主任撰稿：沈尚良;校正：林啟禎完成：2007/10/25「微創(chuàng)」手術(shù)，絕對不只是內(nèi)視鏡手術(shù)的專有代名詞！至少對骨科醫(yī)師來說是如此。而成大骨科5位教授在不同骨科次?？祁I(lǐng)域的「微創(chuàng)」手術(shù)上，都有獨(dú)步國內(nèi)外的創(chuàng)見與貢獻(xiàn)。成大醫(yī)院骨科部主任林啟禎教授表示，想到「微創(chuàng)」手術(shù)時(shí)只想到內(nèi)視鏡是不夠的，尤其對骨科而言，「微創(chuàng)」手術(shù)有更深一層的含意與內(nèi)涵。內(nèi)視鏡一般都需有「腔室」，才有足夠的空間讓內(nèi)視鏡能夠施展得開；而骨科

2、針對骨頭的治療，除了關(guān)節(jié)有「腔室」可容納關(guān)節(jié)鏡外，骨頭是被肌肉直接包裹住，沒有多餘的空間讓內(nèi)視鏡伸入，使得內(nèi)視鏡這種「微創(chuàng)」的利器，對骨頭病變有時(shí)也無用武之地。因此即使不借助特殊的工具，純粹依賴經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)達(dá)成的小傷口手術(shù)治療，「微創(chuàng)」的觀念與技術(shù)兼具，也絕對搆得上是「微創(chuàng)」手術(shù)。林啟禎主任將骨科的微創(chuàng)手術(shù)歸納分成三類：一是如外科系醫(yī)師常用的內(nèi)視鏡或改良工具，二是搭配導(dǎo)航系統(tǒng)的科技輔助，三就是以改變技巧來減少對組織的傷害。林啟禎主任指出，醫(yī)療的傳統(tǒng)基本觀念本來就是以「不傷害（donoharm）」為原則，而手術(shù)是侵襲

3、性的治療方法，權(quán)衡治療與疾病本身的利弊得失，在「不傷害原則」的精神下，除傷口要小之外，對於正常組織的傷害也要降到最低最低。改變手術(shù)技巧也能達(dá)到這個(gè)醫(yī)療觀念的精神，自然也是「微創(chuàng)」。他以小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫臼的手術(shù)治療為例，指手術(shù)部位髖關(guān)節(jié)是位於腔室較窄小的骨盆腔一隅，內(nèi)視鏡的使用上比較不方便；而臺(tái)灣醫(yī)療史上最早期引入傳統(tǒng)手術(shù)方法時(shí)，因?yàn)榧挤ú怀墒炫c結(jié)構(gòu)不熟悉，曾經(jīng)必須開刀長達(dá)8小時(shí)，且傷口超過12公分，算是不小的手術(shù)。但近年來，有經(jīng)驗(yàn)的小兒骨科醫(yī)師已經(jīng)可以用只有傳統(tǒng)手術(shù)3分之1、長僅4公分位於前上腸骨突附近的傷口，

4、在不到1小時(shí)的時(shí)間內(nèi)就完成這項(xiàng)手術(shù)。這種進(jìn)步的原因是以解剖結(jié)構(gòu)的知識為根基，既然對於患部解剖位置非常清楚，再加上了解皮膚具有一定的彈性，可以讓那小傷口配合手術(shù)位置的需要，移上、移下地拉到手術(shù)定位，就可以達(dá)到微創(chuàng)的效果。林啟禎主任表示，成大醫(yī)院小兒骨科曾用此開刀的病童作研究並發(fā)表在國際期刊＜小兒骨科雜誌＞，發(fā)現(xiàn)提早對12至18個(gè)月大的病童手術(shù)作髖關(guān)節(jié)脫臼復(fù)位與骨盆切骨矯正術(shù)時(shí)，並不會(huì)如傳統(tǒng)認(rèn)知以為18個(gè)月大以內(nèi)的病童動(dòng)手術(shù)會(huì)增加組織傷害的危險(xiǎn)，因此讓醫(yī)師得以在12至18個(gè)月大病童的手術(shù)治療上多了一個(gè)選擇。林啟禎主任

5、另指出，小兒骨折也是非內(nèi)視鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的標(biāo)的。傳統(tǒng)對於小兒骨折的治療，是採取「手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）」，也就是直接打開一個(gè)傷口，在目視下進(jìn)行骨折的復(fù)位，同時(shí)做骨釘?shù)墓潭?。這將會(huì)留下長長的傷口與軟組織破壞。小兒骨科目前的主流手術(shù)方法則是採用「徒手復(fù)位內(nèi)固定（CRIF）」，骨折處不開傷口，而是透過X光機(jī)的輔助確認(rèn)骨折復(fù)位之後，再由外「經(jīng)皮」打入骨釘做內(nèi)固定處理，術(shù)後就只會(huì)留下打入骨釘部位的小小傷口。還有一種俗稱「軟釘子（flexiblenail）」的工具與術(shù)法也頗受重視。成大醫(yī)院小兒骨科曾分析用「徒手復(fù)位內(nèi)固定

6、」的病童與「手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定」組作分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)後關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)較快，也比較完全，傷口比較美觀，後遺癥因而比較少，病童與家長的滿意指數(shù)當(dāng)然比較高。成人骨折也可以採用類似的作法。例如當(dāng)必須以鋼板做骨頭固定時(shí)，林啟禎主任指出，骨科界目前發(fā)展出比較過去必須全傷口切開的手術(shù)，改為只在鋼板固定處的兩端各開一個(gè)傷口，鋼板由上位進(jìn)、下位導(dǎo)引，再以經(jīng)皮打入骨螺絲固定的間斷皮膚切開與不破壞骨膜手術(shù)法。不過，不是每種骨折固定都適用，而且優(yōu)缺點(diǎn)各半。林啟禎主任還指出，成大骨科賴國安教授的人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，充分利用豐富的經(jīng)驗(yàn)與術(shù)前的分析

7、來改良傷口，就是傳統(tǒng)手術(shù)的「微創(chuàng)」經(jīng)典，因?yàn)橹恍枰?～10公分的傷口，比傳統(tǒng)必須15公分的切口小了一半。開口減縮了一半，對手術(shù)醫(yī)師來說，困難度自然增加，不是任何醫(yī)師都可隨便嘗試；但是考慮病人的最小傷害與最佳的預(yù)後，「微創(chuàng)」就是是醫(yī)師最重要的思考原則。而楊俊佑教授在人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)上則是利用科技引導(dǎo)手術(shù)的「微創(chuàng)」經(jīng)典。充分利用衛(wèi)星導(dǎo)航的確認(rèn)部位，力求手術(shù)相對位置的精準(zhǔn)度，也讓傷口由減縮一半為6～10公分。這個(gè)新方法的高準(zhǔn)確性很明確與實(shí)用，頗受國內(nèi)外重視，2007年9月才在亞太骨科醫(yī)學(xué)會(huì)拿到Zimmer論文獎(jiǎng)。至於林瑞

8、模教授在脊椎的矯正與手術(shù)治療上，則充分利用內(nèi)視鏡的特性（類似腹腔鏡與胸腔鏡）來執(zhí)行，像是突出椎間盤切除、脊椎側(cè)彎矯正與壓迫性骨折灌骨水泥等手術(shù)，都可以透過內(nèi)視鏡的操作，在「微創(chuàng)」的條件下，讓病人能獲得最好的預(yù)後，並帶來最小的傷害與術(shù)後併發(fā)癥。林瑞模教授在這個(gè)領(lǐng)域上已經(jīng)主辦多次國際研討會(huì)並擔(dān)任會(huì)長，頗受國內(nèi)外好評。骨科在微創(chuàng)工具上還有另一項(xiàng)廣為人知的傳統(tǒng)利器──關(guān)節(jié)鏡。林啟