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《人壽保險公司附加險投保單 》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。
1、精品文檔人壽保險公司附加險投保單附加險投保單號碼 no：附加險保險單號碼no： 公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗??！ 躞w檢 □免體檢第一部分1．主險名稱： 主險基礎(chǔ)保險金額： 元（￥ ）主險保險單號碼： 主險責(zé)任起止時間：2．被保險人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月日年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫） 住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：電話號碼（宅）：?。ㄞk）： 郵編：□□□□□□□＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?．投保
2、人姓名： 身份證號碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）2016全新精品資料-全新公文范文-全程指導(dǎo)寫作–獨家原創(chuàng)12/12精品文檔住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：電話號碼（宅）：?。ㄞk）： 與被保險人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□4．受益人姓名性別身份證號碼與被保險人關(guān)系受益份額住所郵編聯(lián)系電話???????????2016全新精品資料-全新公文范文-全程指導(dǎo)寫作–獨家原創(chuàng)12/12精品文檔?????＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額
3、享有受益權(quán)。 5．附加險名稱保險金額交費方式保險費（1）????????意外傷害保險特約 □（2）????????附加意外傷害醫(yī)療保險特約 □①?????意外傷害醫(yī)療保險金□?、?????意外傷害醫(yī)療津貼□（3）????????附加豁免保險費特約 □（4）????????附加住院醫(yī)療日額給付保險特約 □（5）????????□（6） □??2016全新精品資料-全新公文范文-全程指導(dǎo)寫作–獨家原創(chuàng)12/12精品文檔?6．保險費合計人民幣（大寫）： ￥（?。?．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□8．特別約定 第二部分 告知下列
4、事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。投保人必須在：“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。關(guān)于被保險人1．??工作單位名稱：2．過去二年平均年收入 元。3．身高???厘米；體重???公斤。關(guān)于投保人1．??工作單位名稱：2．過去二年平均年收入 元。???3．身高???厘米；體重?公斤。關(guān)于被保險人是 否4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □5．是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣 □ □6．有無機動車駕駛證？ □ □2016全新精品資料-全
5、新公文范文-全程指導(dǎo)寫作–獨家原創(chuàng)12/12精品文檔7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ □ □8．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ □ □9．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險費？?????????????????????????????????????????? □ □10．是否服食任何成癮藥物或吸毒? 11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。□ □??（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因為_____停止吸煙。
6、?????????????????????????????????? □ □?。?）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。?????????????????????????????????????????????□ □12．最近健康狀況（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？???????????????????????????????2016全新精品資料-全新公文范文-全程指導(dǎo)寫作–獨家原創(chuàng)12/12精品文檔??????????????????? □ □（2
7、）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？??????????????????????????????????????????????????□ □（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病？???????????????????????□ □13．過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？□ □關(guān)于投保人是 否□ □□ □□ □□ □□ □?□ □?□ □2016全新精品資料-全新公文范文-全程指導(dǎo)寫作–獨家原創(chuàng)12/12精品文檔?□ □?□ □??□ □?□ □?
8、□ □□ □14．過去XX年內(nèi)是否患有下列疾病？（1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓?????????????????????????????????
