省醫(yī)姜玲教授的可見(jiàn)ppt課件

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3惡性腫瘤發(fā)生的原因

4機(jī)體免疫系統(tǒng)通過(guò)細(xì)胞免疫等機(jī)制能識(shí)別并特異地殺傷突變細(xì)胞，使突變細(xì)胞在未形成腫瘤之前即被清除，但當(dāng)機(jī)體免疫監(jiān)視功能不能清除突變細(xì)胞時(shí)，則可形成腫瘤?！[瘤免疫監(jiān)視學(xué)說(shuō)（Burnetin1967)惡性腫瘤發(fā)生的原因

5直接侵犯免疫器官釋放免疫抑制因子如TGF-β1,VEGF,IL-10,IL-6,PGE2,M-CSF等中樞淋巴器官如胸腺、骨髓外周淋巴器官如淋巴結(jié)、脾臟抑制NK細(xì)胞、T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞惡性腫瘤多伴有免疫抑制惡性腫瘤誘導(dǎo)抑制性免疫細(xì)胞群如髓系來(lái)源抑制細(xì)胞(MDSC)在腫瘤組織中大量聚集黃波.中國(guó)腫瘤生物治療雜志，2011,18(4):347-350

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8營(yíng)養(yǎng)不良是惡性腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥約40%～80%的惡性腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良約15%患者在確診時(shí)發(fā)現(xiàn)近6月內(nèi)體重下降超過(guò)10%以消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤最常見(jiàn)約20％惡性腫瘤病人的直接死亡原因是營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高WigmoreSJ,PlesterCE,RichardsonRA,et.BrJCancer,1997,75(1):106-109

9惡性腫瘤與營(yíng)養(yǎng)不良?xì)W陽(yáng)學(xué)農(nóng).臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(7):662-666惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足)：也稱(chēng)為癌癥厭食-惡液質(zhì)綜合征(canceranorexia-cachexiasyndrome,CACS)即惡性腫瘤患者由于機(jī)體代謝障礙導(dǎo)致的以營(yíng)養(yǎng)極度不良、消瘦、肌肉萎縮、乏力、貧血、低蛋白血癥等為特征的綜合征,是一種系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征。

10CACS是多種因素綜合作用的結(jié)果。這些因素中食欲下降(厭食）及代謝改變是引起營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化的最重要的因素，其次是治療相關(guān)的不良反應(yīng)。惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生原因EuropeanJournalofOncologyNursing.2005,9:S51-S63厭食惡性腫瘤精神因素機(jī)械性腸梗阻抗腫瘤治療攝入減少惡性腫瘤糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂能量攝入與消耗失衡CACS

11CACS的病理生理TNF-αIL-1蛋白水解誘導(dǎo)因子骨骼肌蛋白降解脂肪動(dòng)員因子脂肪分解增加惡性腫瘤下丘腦食物調(diào)節(jié)中樞IL-6增加肝糖原分解厭食TisdaleMJ.Nutrition.2000,16(10):1013-1014消瘦肌肉萎縮

12糖代謝異常：腫瘤組織葡萄糖酵解消耗宿主大量葡萄糖且產(chǎn)熱效率低,產(chǎn)生大量乳酸再次經(jīng)肝攝取進(jìn)行糖異生,均消耗大量能量，增加無(wú)效能量消耗，是產(chǎn)生惡病質(zhì)的主要原因之一。蛋白質(zhì)/氨基酸代謝異常：腫瘤組織內(nèi)蛋白質(zhì)合成增強(qiáng)和氨基酸分解減弱,這與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛相適應(yīng)。脂肪代謝異常：腫瘤釋放脂肪動(dòng)員因子,增強(qiáng)內(nèi)源性脂肪酸的水解,而對(duì)外源性甘油三酯利用較差。腫瘤條件下三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂歐陽(yáng)學(xué)農(nóng).臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(7):662-666

13惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重后果血漿蛋白水平降低影響化療藥物藥代動(dòng)力學(xué)化療藥物不良反應(yīng)增加機(jī)體耐受性下降化療的治療效果下降乏氧細(xì)胞增多腫瘤的放射敏感性降低營(yíng)養(yǎng)不良放療的治療效果下降

14細(xì)胞抵抗功能(cellulardefencefunction)黏膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)局部/全身炎性反應(yīng)(localorsystemicinflammatoryresponse)免疫反應(yīng)參與免疫機(jī)制變化的細(xì)胞因子、介質(zhì)等都是以基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)素(氨基酸、脂肪等)為基質(zhì)。免疫機(jī)制是機(jī)體的基本生理功能

15免疫功能下降、感染發(fā)生率增加體力狀態(tài)下降、生活質(zhì)量下降器官功能損害、生存時(shí)間縮短營(yíng)養(yǎng)不良惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重后果重視營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況以營(yíng)養(yǎng)治療調(diào)控免疫機(jī)制-----當(dāng)前惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療重要課題

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17營(yíng)養(yǎng)與免疫的重要性部分營(yíng)養(yǎng)不良患者應(yīng)激較輕的感染患者創(chuàng)傷患者嚴(yán)重應(yīng)激患者常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持伍曉汀,陳博.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(1):25-27

18營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)（nutritionalpharmacology）：在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，通過(guò)其中特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理學(xué)作用達(dá)到對(duì)疾病的治療目的。營(yíng)養(yǎng)支持的治療效果不僅取決于預(yù)防和糾正了病人的營(yíng)養(yǎng)不足，更重要的是特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)作用的結(jié)果。結(jié)構(gòu)支持功能支持臨床變遷營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)

19免疫營(yíng)養(yǎng)（immunonutrition）概念：在傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)配方中補(bǔ)充一些特殊營(yíng)養(yǎng)素，這些物質(zhì)不僅能夠防治營(yíng)養(yǎng)缺乏，而且可以通過(guò)自身特定藥理作用來(lái)刺激機(jī)體免疫細(xì)胞增強(qiáng)應(yīng)答功能，調(diào)控細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，維持免疫平衡，減輕有害或過(guò)度的炎癥反應(yīng)，保護(hù)腸屏障功能完整等。伍曉汀,陳博.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2011,31(1):25-27

20免疫營(yíng)養(yǎng)素的種類(lèi)

21（一）谷氨酰胺（glutaminm,Gln）在細(xì)胞外液中,占游離氨基酸的25%在細(xì)胞內(nèi)液中，占游離氨基酸的60%主要存在于骨骼肌和肺泡中很少比例的游離谷氨酰胺存在于血漿中其它氨基酸（克）谷氨酰胺—體內(nèi)最豐富的半必需游離氨基酸ZhumingJiang,JinduoCao,etal.JPEN,1999,23(5):62-66

22CCCHHHOHOO-------==2HN22CCHN2CCCHHHOHOO-------==2HN22CCHO谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)

23谷氨酰胺谷氨酸NH3谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺谷氨酸NH3谷氨酰胺酶尿谷氨酰胺的代謝過(guò)程肌肉、肝臟腎臟合成水解

24谷氨酰胺的藥理作用細(xì)胞能量來(lái)源的必需物質(zhì)：是上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的能量物質(zhì)來(lái)源，并可促進(jìn)淋巴細(xì)胞合成免疫球蛋白。增強(qiáng)免疫功能：刺激淋巴細(xì)胞增殖，增強(qiáng)T、B淋巴細(xì)胞的功能；刺激自然殺傷(NK)細(xì)胞的活化和增殖，增強(qiáng)NK細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。腸道黏膜免疫屏障功能:促進(jìn)腸道分泌型免疫球蛋白（S-IgA)的合成和分泌,有效地阻止細(xì)菌黏附于腸黏膜上,提高腸黏膜局部CD3+、CD4+、CD8+淋巴細(xì)胞的數(shù)量，減少細(xì)菌易位的發(fā)生，保護(hù)腸道免疫屏障功能?？寡趸饔茫鹤鳛檫€原型谷胱甘肽(GSH)的合成前體，促進(jìn)GSH的合成，減少氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)。

25抑制腫瘤生長(zhǎng)升高機(jī)體正常組織GSH水平，降低腫瘤細(xì)胞GSH水平，抑制了腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)信號(hào)傳導(dǎo)，阻抑自由基對(duì)癌細(xì)胞增殖的介導(dǎo)，促腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制其增殖。轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼?，作為一種興奮性氨基酸作用于N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸(NMDA)受體，誘導(dǎo)Ca2+進(jìn)入胞內(nèi)，激活NO合成酶（NOS）而促進(jìn)NO的合成，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。改善機(jī)體代謝和免疫功能腫瘤組織具高的谷氨酰胺酶活性，Gln作為代謝燃料，血漿、肌肉組織Gln水平低，化療期間補(bǔ)充Gln可降低機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝。增強(qiáng)T、B淋巴細(xì)胞，NK細(xì)胞的功能。維護(hù)腸道黏膜免疫屏障功能。谷氨酰胺的抗腫瘤作用MedinaMA.Nutrition,2001,131,(3):2539-2542

2627GLNpoolLungMusclesIntestineLiverKidneysMacrophagesLymphocytesErythrocytes應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)谷氨酰胺的流失

27谷氨酰胺池補(bǔ)充谷氨酰胺維持免疫細(xì)胞功能有效清除進(jìn)入體內(nèi)的細(xì)菌維持/修復(fù)腸道黏膜屏障減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)減少肌肉分解代謝改善氮平衡補(bǔ)充谷氨酰胺的作用谷胱甘肽合成抑制自由基利用度(抗炎作用）

28曹婧然,謝穎等.中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(1):233-237谷氨酰胺對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響的Meta分析檢索計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、CochraneCentralRegisterofControlledTrials(TheCochraneLibrary)鑒定RCT研究質(zhì)量，CochraneReviewer‘sHandbook5.1偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)用RevMan5.1軟件進(jìn)行薈萃分析177篇相關(guān)文獻(xiàn)，7個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究符合全部納入標(biāo)準(zhǔn)

29白蛋白含量前白蛋白含量轉(zhuǎn)鐵蛋白含量CD4+含量IgG含量改善氮平衡曹婧然,謝穎等.中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(1):233-237谷氨酰胺對(duì)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響的Meta分析

30適用人群重癥患者腸道功能損害骨髓移植患者創(chuàng)傷和大手術(shù)急慢性感染燒傷惡性腫瘤患者短腸綜合征炎性腸病和感染性腸炎放療和化療時(shí)的腸粘膜損害谷氨酰胺的應(yīng)用

31谷氨酰胺的推薦意見(jiàn)2009年ESPEN《重癥患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》A級(jí)推薦重癥患者實(shí)施PN時(shí)，氨基酸溶液應(yīng)該包含0.2~0.4g/kg/d的谷氨酰胺（或0.3~0.6g/kg/d的丙氨酰-谷氨酰胺）。ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:intensivecare.ClinNutr,2009,28:387-400

32制劑通用名制劑商品名主要成分免疫營(yíng)養(yǎng)素丙氨酰谷氨酰胺注射液力太丙氨酰谷氨酰胺谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺注射液多蒙特N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺注射液欣坤暢丙氨酰谷氨酰胺腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）瑞先谷氨酰胺（1000ml含9.3g)常用腸外腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑

33（二）精氨酸（arginine，Arg）是一種條件必需氨基酸，是20種普遍的自然氨基酸之一。L-精氨酸是蛋白質(zhì)合成中的編碼氨基酸，哺乳動(dòng)物必需氨基酸和生糖氨基酸。D-精氨酸在自然界中尚未發(fā)現(xiàn)。是尿素循環(huán)的中間產(chǎn)物和蛋白質(zhì)、多胺、肌酸及NO生物合成的前體物質(zhì)。

34L-精氨酸的藥理作用維持氮平衡:增加氮潴留，改善機(jī)體的氮平衡。調(diào)控機(jī)體免疫反應(yīng)：促淋巴細(xì)胞增殖，提高吞噬細(xì)胞的吞噬功能和自然殺傷細(xì)胞對(duì)腫瘤靶細(xì)胞的溶解作用，提高腫瘤患者的IgG、IgE水平，改善機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫。調(diào)控機(jī)體代謝反應(yīng)：蛋白質(zhì)、多胺、肌酸生物合成的前體物質(zhì)，促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成及組織修復(fù)，降低蛋白質(zhì)分解代謝，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。改善微循環(huán)：是NO生物合成的前體物質(zhì)，在體內(nèi)經(jīng)NOS催化生成NO，參與組織血管擴(kuò)張，維持血流通暢，改善微循環(huán)。

35催化生成NO、觸發(fā)腫瘤細(xì)胞凋亡通過(guò)NO激活p53基因，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡。誘導(dǎo)應(yīng)激蛋白生成，使線(xiàn)粒體破裂，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。促進(jìn)細(xì)胞周期內(nèi)通用性抑制物p21蛋白的表達(dá)，抑制細(xì)胞周期依賴(lài)性蛋白激酶（CDK）激活，阻滯G1/S過(guò)渡。抑制腫瘤細(xì)胞多胺(polyamne)合成多胺是腐胺、精胺及亞精胺的總稱(chēng)。多胺促DNA合成，是腫瘤細(xì)胞迅速分裂、增殖所必需。適量精氨酸通過(guò)抑制鳥(niǎo)氨酸脫羧酶活性，抑制多胺生物合成，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。L-精氨酸的抗腫瘤作用

36不同劑量的精氨酸對(duì)腫瘤細(xì)胞有不同效應(yīng)張俊,周亞魁,陳紀(jì)偉,等.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2002.15(2):129-130

37精氨酸在營(yíng)養(yǎng)治療中的兩面性——“雙刃劍”

38精氨酸的指南推薦意見(jiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床指南（2008版）

39常用腸外免疫營(yíng)養(yǎng)制劑制劑通用名制劑商品名主要成分免疫營(yíng)養(yǎng)素復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ）樂(lè)凡命精氨酸、亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸等精氨酸、支鏈氨基酸復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液谷安光復(fù)方氨基酸注射液(18-B)綠支安復(fù)方氨基酸注射液(18AA-V)辰蘭復(fù)方氨基酸注射液(18AA)丁立安

40深海冷水魚(yú)類(lèi)如鮭魚(yú)、金槍魚(yú)海藻蕓苔屬植物油豆油（三）ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3polyunsaturatedfattyacids，PUFAs)

41EPA、DHA化學(xué)結(jié)構(gòu)二十二碳六烯酸(DHA)二十碳五烯酸(EPA)

42膳食魚(yú)油與疾病間的關(guān)系膳食魚(yú)油的心肌保護(hù)作用有關(guān)魚(yú)油作用的分子機(jī)制研究使其營(yíng)養(yǎng)藥理作用得以在臨床廣泛應(yīng)用ω-3多不飽和脂肪酸認(rèn)識(shí)的發(fā)展

43氧化供能：是人體必需脂肪酸。調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫：減少T淋巴細(xì)胞受體，降低抗原刺激的淋巴細(xì)胞的反應(yīng)。抑制腫瘤細(xì)胞增殖：影響細(xì)胞膜磷脂中細(xì)胞膜的流動(dòng)性，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。調(diào)節(jié)代謝作用：增加脂蛋白脂酶和肝脂酶的活性，從而增加血脂的分解及清除；提高胰島素活性，增加組織對(duì)葡萄糖的攝取，改善糖代謝。調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)：減少前列腺素、白三烯的形成，從而減少促炎因子的產(chǎn)生。ω-3多不飽和脂肪酸的藥理作用RoynetteCE,CalderPC,DupertuisYM,eta1.ClinNutr,2004,23(2):139-151

44ω-3多不飽和脂肪酸的抗腫瘤作用抑制有絲分裂效應(yīng)：降低腫瘤的增殖活性DHA可逆轉(zhuǎn)HepG2肝癌細(xì)胞蛋白激酶C活動(dòng)抑制細(xì)胞分裂。抑制ras蛋白的表達(dá)與活性而抑制腫瘤的增殖。通過(guò)抑制COX一2的表達(dá)而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡：促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)活性氧(ROS)產(chǎn)生，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化。促進(jìn)天冬氨酸蛋白水解酶-3,8,9(caspase-3,8,9)激活。抑制間質(zhì)金屬蛋白酶活性。HeimliH，HollungK，DrevonCA.Lipids,2003,38(3):263-268

452012年惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)適當(dāng)選用逆轉(zhuǎn)惡病質(zhì)異常代謝的代謝調(diào)節(jié)劑，目前使用藥物包括魚(yú)油不飽和脂肪酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）和非甾體抗炎藥沙利度胺等。CSCO腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家委員會(huì).臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(1):59-73

46制劑通用名制劑商品名主要成分免疫營(yíng)養(yǎng)素ω-3魚(yú)油脂肪乳注射液尤文魚(yú)油、卵磷脂ω-3不飽和脂肪酸多種油脂肪乳注射液合文精制大豆油、精制橄欖油、純化魚(yú)油腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-T）瑞能ω-3不飽和脂肪酸、抗氧化劑（維生素A、C、E）常用腸外腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑

47劑量：1-2ml/kg/天最多不超過(guò)2ml/kg/天70kg病人每天用量不超過(guò)140ml使用方法：應(yīng)與其他脂肪乳劑同時(shí)輸注魚(yú)油應(yīng)占每日脂肪輸入量的10-20%連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)四周輸注速率不得超過(guò)0.5ml/kg/小時(shí)通過(guò)中心靜脈或周?chē)o脈輸注混合其他脂肪乳劑后，可與其他輸液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同時(shí)輸注ω-3不飽和脂肪酸的劑量與使用方法100ml:10g(精制魚(yú)油)

48（四）支鏈氨基酸(branched-chainaminoacids,BCAA)支鏈氨基酸是指α-碳上含有分支脂肪烴鏈的中性氨基酸包括：L-亮氨酸、L-異亮氨酸、L-纈氨酸屬于必需氨基酸主要在骨骼肌代謝，約占骨骼肌蛋白質(zhì)的必需氨基酸的35％，同骨骼肌的合成有著密切的關(guān)系。

49支鏈氨基酸的分子結(jié)構(gòu)

50能量底物、糖元異生底物：在外周氧化供能，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，增加能量攝入，作為糖元異生底物，體內(nèi)氧化與丙氨酸合成間有一個(gè)循環(huán)代謝機(jī)制，為機(jī)體提供大量能量。肌蛋白調(diào)節(jié)劑：在肌肉組織中代謝，減少肌肉蛋白和內(nèi)臟蛋白分解，促進(jìn)蛋白合成，糾正負(fù)氮平衡，緩解腫瘤惡病質(zhì)。支鏈氨基酸的藥理作用

51支鏈氨基酸的抗腫瘤作用BCAA的不平衡狀態(tài)對(duì)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和形態(tài)均有負(fù)性作用：限制纈氨酸：纈氨酸高攝取是腫瘤氨基酸代謝特點(diǎn)限制纈氨酸致腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白和酶蛋白合成遲滯，能量代謝受阻，ATP缺乏，細(xì)胞膜通透性增加，使抗癌藥物更易進(jìn)人細(xì)胞，提高其對(duì)化療藥物的敏感性。增加亮氨酸：腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)對(duì)纈氨酸有大量需求，纈氨酸不足時(shí)，增加亮氨酸的量，使腫瘤細(xì)胞對(duì)纈氨酸的攝取和利用進(jìn)一步減少，增強(qiáng)了腫瘤細(xì)胞內(nèi)纈氨酸的缺乏狀態(tài)，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。合理利用不平衡支鏈氨基酸可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，還能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性。張楠,李克,孫學(xué)英,等.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2001,4(3):148-151．

52制劑通用名制劑商品名主要成分免疫營(yíng)養(yǎng)素復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ）樂(lè)凡命精氨酸、亮氨酸、纈氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸等精氨酸、支鏈氨基酸復(fù)方氨基酸（15）雙肽（2）注射液谷安光復(fù)方氨基酸注射液(18-B)綠支安復(fù)方氨基酸注射液(18AA-V)辰蘭復(fù)方氨基酸注射液(18AA)丁立安常用腸外免疫營(yíng)養(yǎng)制劑

53（五）微生態(tài)制劑（Micro?ecologicalpreparation）概念：又稱(chēng)微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，指人工繁殖培養(yǎng)獲得的有益活菌或死菌及其代謝產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)培養(yǎng)、發(fā)酵、干燥、加工等特殊工藝制成的微生物制劑。作用:在微生態(tài)理論指導(dǎo)下，調(diào)整微生態(tài)失調(diào)，保持微生態(tài)平衡，提高宿主健康水平或增進(jìn)健康狀態(tài)。包括:益生菌、益生元、合生元三大類(lèi)。

54微生態(tài)制劑益生菌益生元合生元攝入足夠數(shù)量后可對(duì)宿主的健康產(chǎn)生有益作用的活性微生物，包括乳桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌和酵母菌等能改變特定胃腸道有益菌群構(gòu)成和(或)活動(dòng)的發(fā)酵成分，包括菊粉和果寡糖兩種低聚果糖益生菌與益生元的混合制劑微生態(tài)制劑的種類(lèi)

55合生元益生菌益生元益生菌與益生元組合以益生元為食物促進(jìn)益生菌的增殖微生態(tài)制劑的種類(lèi)

56益生菌的藥理作用改善腸道內(nèi)環(huán)境:競(jìng)爭(zhēng)上皮結(jié)合位點(diǎn)，阻止致病菌在腸道定植，發(fā)揮競(jìng)爭(zhēng)性排斥作用。與致病菌競(jìng)爭(zhēng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，消耗腸道內(nèi)的氧氣，造成不利于致病菌的環(huán)境。產(chǎn)生乳酸降低局部pH，抑制對(duì)酸敏感的腸道致病菌的生長(zhǎng)。調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞：防止黏膜屏障被破壞，恢復(fù)黏膜的完整性，加強(qiáng)腸上皮的屏障功能。其機(jī)制包括維持離子泵的活性和緊密連接的完整性、激活熱休克蛋白激酶70等。產(chǎn)生細(xì)胞保護(hù)物質(zhì)如防御素，抵抗細(xì)菌的黏附和入侵，提高腸上皮的抗菌能力，調(diào)節(jié)宿主防御反應(yīng)。鼠李糖乳桿菌可以激活抗凋亡因子Akt，抑制上皮細(xì)胞促凋亡p38MAPK信號(hào)通路，預(yù)防α腫瘤壞死因子(TNF-α)介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。HeimliH，HollungK，DrevonCA.Lipids,2003,38(3):263-268

57益生菌的藥理作用調(diào)節(jié)宿主免疫功能：誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子蛋白NF-κB，調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，刺激宿主細(xì)胞上特異的抗原呈遞細(xì)胞表面的Toll樣受體（TLR），產(chǎn)生不同的細(xì)胞因子如IL-10、IL-6，增強(qiáng)免疫球蛋白轉(zhuǎn)換，產(chǎn)生分泌型IgA，增強(qiáng)黏膜抵御致病菌和病毒能力。增加粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及NK細(xì)胞的數(shù)量和活性，分泌細(xì)胞因子，誘導(dǎo)IgA循環(huán)，增強(qiáng)適應(yīng)性免疫功能。營(yíng)養(yǎng)作用：芽胞桿菌能分泌多種酶，增加機(jī)體對(duì)養(yǎng)分的消化利用，并具有降低血氨、促進(jìn)蛋白質(zhì)代謝和乳糖吸收等功能。地衣芽胞桿菌、枯草芽胞桿菌能提高腸道蛋白酶和淀粉酶活力。雙歧桿菌可以合成維生素B1、B2、B6、B12、煙酸和葉酸，保障機(jī)體所需維生素的供應(yīng)。GaldeanoCM,deMorenodeLeBlancA,VinderolaG.ela1.ClinVaccineImmunol,2007,14(5):485-492

58益生菌的抗腫瘤作用增強(qiáng)免疫功能激活體內(nèi)的NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞，釋放免疫活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)固有免疫和適應(yīng)性免疫，發(fā)揮間接的抑瘤作用。抑制致突變物質(zhì)使致突變物質(zhì)代謝滅活，起抗突變作用。結(jié)合腸道內(nèi)的致突變物質(zhì)，從而減少機(jī)體對(duì)這些致癌物質(zhì)的吸收和DNA損傷。影響腫瘤細(xì)胞基因和酶的表達(dá)升高凋亡促進(jìn)基因bad和胱冬酶3基因的表達(dá)率?？墒鼓[瘤細(xì)胞內(nèi)第二信使cAMP、cGMP和NO的濃度明顯增高，影響腫瘤細(xì)胞與外界的信息交流。抑制端粒酶的活性，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。ReifrC,KellyD.intJMedMicmbiol,2010,300(1):25-33

59制劑通用名制劑商品名主要成分益生菌酪酸梭菌二聯(lián)活菌膠囊常樂(lè)康酪酸梭狀芽孢桿菌、嬰兒型雙歧桿菌乳桿菌雙歧桿菌大腸桿菌枯草桿菌酵母菌等雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊培菲康長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片金雙歧長(zhǎng)型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊美常安枯草桿菌、屎腸球菌枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒媽咪愛(ài)枯草桿菌、屎腸球菌常用微生態(tài)制劑

60核苷酸的藥理作用核苷酸是組成DNA和RNA的基本單位，廣泛參與體內(nèi)的諸多生化反應(yīng)。參與代謝：能促進(jìn)蛋白質(zhì)、核酸和磷脂的生物合成，改善氮平衡。增強(qiáng)免疫功能：刺激淋巴細(xì)胞增生，促進(jìn)淋巴細(xì)胞成熟，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞及NK細(xì)胞的免疫功能，改善細(xì)胞免疫及體液免疫，增強(qiáng)防御機(jī)制。修復(fù)免疫功能：在創(chuàng)傷、手術(shù)及感染等應(yīng)激情況下，補(bǔ)充外源性的核苷酸，對(duì)蛋白質(zhì)缺乏引起的免疫功能缺失能起到修復(fù)作用。維護(hù)腸道屏障功能：能提高腸道黏膜上多種酶類(lèi)的活性，加速腸道細(xì)胞損傷后的修復(fù),對(duì)腸道屏障功能起維護(hù)作用。（六）核苷酸與膳食纖維

61膳食纖維的藥理作用膳食纖維是非淀粉類(lèi)粘多糖和木質(zhì)素的統(tǒng)稱(chēng),被稱(chēng)為人類(lèi)第七營(yíng)養(yǎng)素，它不被小腸中的消化酶所消化，進(jìn)入結(jié)腸后可被厭氧菌酵解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA）。促進(jìn)腸蠕動(dòng)：吸收及保存水分，稀釋腸道內(nèi)有害物質(zhì)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。改善結(jié)腸黏膜屏障功能：促進(jìn)結(jié)腸黏膜細(xì)胞的增殖，其酵解產(chǎn)生的SCFA是結(jié)腸黏膜細(xì)胞的主要能量來(lái)源，對(duì)維持腸絨毛的形態(tài)及功能有重要作用。維持腸道微生態(tài)平衡：改善腸道有益菌的繁殖環(huán)境，維持腸道微生態(tài)的平衡及穩(wěn)定。調(diào)節(jié)代謝：促進(jìn)胰島素和腸道前胰高血糖素源性類(lèi)物質(zhì)的分泌，改善胰島功能；降低血清膽同醇、抑制脂肪在體內(nèi)的消化吸收等作用，調(diào)節(jié)血脂水平。（六）核苷酸與膳食纖維

62制劑通用名制劑商品名主要成分免疫營(yíng)養(yǎng)素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)能全力蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、膳食纖維、礦物質(zhì)、維生素和微量元素膳食纖維腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF-DM)康全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)瑞代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF-FOS)佳維體腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF）瑞先常用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑

63癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持指南（2009年美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)）口服膳食中添加ω-3脂肪酸可以使病情進(jìn)展、體重下降的患者體重獲得穩(wěn)定。（B）含有精氨酸、核酸、必需脂肪酸的免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使正在經(jīng)歷手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)不良患者獲益。（A）終末期腫瘤病人通常不推薦使用營(yíng)養(yǎng)支持作為姑息性治療。（B）

64一項(xiàng)Meta分析納入了21個(gè)RCT，研究胃腸道手術(shù)患者圍手術(shù)期給予含Gln、Arg、ω-3PUFA等的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，對(duì)患者臨床結(jié)局的影響（七）免疫營(yíng)養(yǎng)素聯(lián)合使用CerantolaY，HübnerM，GrassF，etal.Immunonutritioningastrointestinalsurgery［J］.BrJSurg,2011,98(1):37-48.

65Meta分析結(jié)果提示：能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、降低術(shù)后感染率、縮短住院日，但對(duì)死亡率沒(méi)有影響。

66目前，大量研究都得出了免疫營(yíng)養(yǎng)素抗腫瘤治療的有益結(jié)果，既能改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，又能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減輕機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)，其臨床應(yīng)用日趨廣泛，臨床應(yīng)用價(jià)值已得到肯定。

67營(yíng)養(yǎng)支持是否會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)研究證明，使用免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，非但不會(huì)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，反而抑制其生長(zhǎng)，具有一定的抗腫瘤治療的效果。營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的分裂，S期的細(xì)胞增多，有利于化療、放療的作用。免疫營(yíng)養(yǎng)素在協(xié)同抗腫瘤治療時(shí)，可減少化療藥物引起的嚴(yán)重毒副作用，增加抗腫瘤治療的效果。黎介壽.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004,11(1):1-2

68腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)的研究方向?qū)π杳庖郀I(yíng)養(yǎng)治療的患者如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估如何確定患者所能耐受的最佳劑量并制定個(gè)體化的免疫營(yíng)養(yǎng)素合理配方比例聯(lián)合應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)素的具體作用機(jī)制缺少大樣本RCT研究,提供腫瘤免疫營(yíng)養(yǎng)治療的循證證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床

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