屈肘位肱骨髁部小切口入路治療兒童肱骨髁上骨折

《屈肘位肱骨髁部小切口入路治療兒童肱骨髁上骨折》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫。

1、屈肘位肱骨髁部小切口入路治療兒童肱骨髁上骨折【關(guān)鍵詞】肱骨髁部肱骨髁上骨折克氏針固定肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)髁上方的骨折，以兒童最多見，好發(fā)于5～12歲。占兒童肘部骨折的30％～40％。肘內(nèi)翻是其常見的并發(fā)癥，據(jù)國外文獻(xiàn)報道，肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率為3%～57％，國內(nèi)報道為3.3%～79.2％，平均達(dá)30％。國內(nèi)外學(xué)者對該并發(fā)癥的預(yù)防治療作了大量的研究及探索，但肘內(nèi)翻的發(fā)生率一直居高不下，且遠(yuǎn)期可繼發(fā)肩、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，骨關(guān)節(jié)炎，遲發(fā)性尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥。自2001年1月～2006年6月，采用屈肘位肱骨髁部小切口入路置入交叉克氏針手術(shù)治療兒童肱骨

2、髁上骨折43例，取得滿意療效。1臨床資料1.1一般資料本組43例，男20例，女23例，年齡3～13歲，平均6～8歲。均為閉合性GartlandⅢ型骨折，其中尺偏型23例，橈偏型20例。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷癥狀(如垂腕、拇指不能背伸)5例，正中神經(jīng)損傷1例，無血管損傷征象。30例患兒在受傷后12h內(nèi)接受急診手術(shù)，13名患兒因肘部嚴(yán)重腫脹，用石膏托臨時固定抬高、脫水消腫治療，傷后1～5d內(nèi)手術(shù)。1.2手術(shù)方法采用臂叢或氯胺酮麻醉，平臥位，患肢外展，屈肘90°，取肱骨外上髁部縱行切口長約3～4cm，由肱撓肌、撓側(cè)腕伸肌和肱三頭肌之間解剖間隙進(jìn)入，有限剝離肱骨髁上骨

3、膜，即能充分顯露肱骨踝上骨折斷端的前、后及外側(cè)面，清理骨折端間嵌入軟組織、血凝塊，屈肘位縱向牽引糾正側(cè)方、前后移位。用骨膜剝離器插入間隙輕輕撬撥骨折遠(yuǎn)端，使骨折解剖復(fù)位，可用手指觸摸鷹嘴窩根據(jù)其解剖形態(tài)來判定是否解剖復(fù)位。由肱骨外髁打入1枚克氏針實(shí)施內(nèi)固定，其針經(jīng)過骨折線達(dá)骨折近端骨皮質(zhì)。使肘關(guān)節(jié)屈曲旋后位，取肘部內(nèi)上髁部縱行切口長約2～3cm，由橈側(cè)屈腕肌、旋前圓肌與肱三頭肌間進(jìn)入顯露肱骨髁上骨折斷端尺側(cè)部分。進(jìn)一步明確骨折端復(fù)位情況，糾正骨折端尺側(cè)可能存在旋轉(zhuǎn)移位。明確解剖復(fù)位后，向后向尺神經(jīng)溝內(nèi)觸摸尺神經(jīng)并保護(hù)之，從內(nèi)側(cè)髁部打入另1枚克氏針至骨折近

4、端骨皮質(zhì)。固定后活動肘關(guān)節(jié)可見骨折端穩(wěn)定，無側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位趨勢。針尾折彎并剪短留于皮外。用石膏托外固定肘關(guān)節(jié)于屈肘50°位。術(shù)后3～4周拆除石膏托及克氏針，開始主動伸屈肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組43例均獲隨訪，隨訪時間6個月～1年。根據(jù)隨訪時患肘正側(cè)位拍片，骨折均在6周內(nèi)達(dá)臨床愈合。其中解剖復(fù)位37例，近解剖復(fù)位4例。術(shù)后測量BA角(Baumann角)(71.8°±3.0°)，術(shù)后6個月后按JOA肘關(guān)節(jié)功能評定優(yōu)良率97％，無發(fā)生肘內(nèi)、外翻及骨化性肌炎和針孔感染等并發(fā)癥。典型病例：患兒，男，7歲，右肱骨髁上骨折，于2004年3月19日行右肱骨髁部內(nèi)外側(cè)小

5、切口切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個月X線片（圖1～3）。術(shù)后3個月，左肘關(guān)節(jié)活動功能正常，無肘內(nèi)、外翻及骨化性肌炎等并發(fā)癥。3討論3.1肱骨髁部的解剖特點(diǎn)及肘內(nèi)翻發(fā)生因素肱骨髁上區(qū)處于由肱骨干圓柱形向干骺端扁平形過渡的區(qū)域，以松質(zhì)骨為主，骨折易引起骨質(zhì)的塌陷。肱骨下端扁而寬，前面凹陷為冠狀窩，后面凹陷為鷹嘴窩，在2個窩之間僅由一菲薄骨質(zhì)相隔，髁上區(qū)外型象魚尾，骨折后因接觸面太小，斷端很不穩(wěn)定，加上肱骨髁部有前傾角，所以骨折后遠(yuǎn)折端易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。另外，重力作用和肌肉的牽拉，易造成骨折遠(yuǎn)端內(nèi)傾，從而導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形。導(dǎo)致肘內(nèi)翻發(fā)生因素很多

6、，其中最重要因素是原始骨質(zhì)損傷及折端移位。多數(shù)學(xué)者［1，2］認(rèn)為尺側(cè)骨皮質(zhì)擠壓、塌陷或嵌插致遠(yuǎn)折端向尺側(cè)傾斜，是引起肘內(nèi)翻的重要原因。徐英杰等［3］回顧性研究中發(fā)現(xiàn)臨床上認(rèn)為X線片上顯示骨折沒有明顯移位或僅有輕微移位者，不必復(fù)位只需行外固定處理。但部分患兒在骨折愈合后仍出現(xiàn)肘內(nèi)翻，分析其原因認(rèn)為：雖然這部分患兒的X線片上骨折遠(yuǎn)端似乎沒有明顯移位，但這些患兒的髁上區(qū)尺側(cè)均有明顯的骨質(zhì)壓縮，正是由于尺側(cè)骨質(zhì)的壓縮使得提攜角減小，引起肘內(nèi)翻的發(fā)生。骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)傾斜、旋轉(zhuǎn)及移位是肘內(nèi)翻發(fā)生的另一重要原因，這一觀點(diǎn)已為大多數(shù)學(xué)者所接受。江小青［1］提出，肘內(nèi)翻畸形

7、發(fā)生的原因與骨折遠(yuǎn)端尺側(cè)移位、尺側(cè)旋轉(zhuǎn)有關(guān)，并通過試驗證明骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)傾斜、旋轉(zhuǎn)是引起攜帶角變化的主要原因?？梢婋殴趋辽瞎钦哿己媒馄蕪?fù)位是預(yù)防肘內(nèi)翻畸形發(fā)生最重要因素。對于GartlandⅢ型骨折及部分存在尺側(cè)骨質(zhì)塌陷、壓縮有不穩(wěn)定趨向GartlandⅡ型骨折有明確手術(shù)適應(yīng)證。而屈肘位髁部小切口入路切口小、創(chuàng)傷少、可提供骨折端良好顯露、徹底糾正骨折端的尺偏及尺側(cè)旋轉(zhuǎn)移位、盡可能減少肘內(nèi)翻的原始損傷因素，是肱骨髁上骨折手術(shù)良好入路。3.2本方法優(yōu)點(diǎn)對于兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，目前國內(nèi)外最常用手術(shù)方法為C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位交叉克氏針內(nèi)固

8、定，療效理想［4～6］。手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，符合微創(chuàng)治療原則。但術(shù)中常感到內(nèi)側(cè)