亞低溫治療重型顱腦外傷的護(hù)理進(jìn)展

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1、亞低溫治療重型顱腦外傷的護(hù)理進(jìn)展【關(guān)鍵詞】顱腦損傷治療亞低溫護(hù)理　　1993年江基堯等〔1〕首先將28～35℃的輕、中度低溫稱(chēng)為低溫〔1〕。隨后亞低溫這一概念被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所引用。亞低溫治療作為重型顱腦外傷的治療手段之一，目前有些醫(yī)院的神經(jīng)外科已將亞低溫列為重型顱腦外傷患者的治療常規(guī)方法〔2〕。特別是顱腦外傷及開(kāi)顱術(shù)后高熱病人采用亞低溫治療，具有良好的推廣應(yīng)用前景。由于32℃以下亞低溫可能引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥，所以目前臨床多采用32～35℃亞低溫。在亞低溫治療過(guò)程中醫(yī)療護(hù)理技術(shù)要求高，護(hù)理工作十分重要〔3〕?，F(xiàn)就亞低溫治療與腦保護(hù)的護(hù)理進(jìn)行

2、綜述如下?！　?亞低溫治療的概念　　亞低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷具有良好效果。目前，國(guó)際上將低溫分4類(lèi)：即輕度低溫（33～35℃）；中度低溫（28～32℃）；深度低溫（17～27℃）；超深度低溫（16℃以下）。中、輕度低溫（28～35℃）被統(tǒng)稱(chēng)為亞低溫〔4〕。　　2亞低溫治療的應(yīng)用　　研究證實(shí)〔3〕，30～34℃低溫對(duì)實(shí)驗(yàn)性顱腦損傷動(dòng)物有顯著的保護(hù)作用，其中以30℃亞低溫最為顯著，雖然在30℃亞低溫治療效果雖優(yōu)于33℃，但由于32℃以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。所以，目前國(guó)內(nèi)外多采用32～35℃亞低溫治療重型顱腦外傷。只達(dá)石等〔5〕在總結(jié)16

3、4例重型顱腦損傷隨機(jī)臨床對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，亞低溫治療組82例病人中其恢復(fù)良好32例，中殘16例，重殘5例，植物生存5例，死亡24例；對(duì)照組中恢復(fù)良好16例，中殘15例，重殘11例，植物生存10例，死亡30例。亞低溫治療組病死率低于對(duì)照組，恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組（P0.05）。Clifton等〔6〕報(bào)道46例重型顱腦外傷病人經(jīng)32亞低溫治療48h，半年后隨訪，其預(yù)后提高15％。Shiozaki等〔7〕對(duì)33例重型顱腦外傷伴高顱內(nèi)壓（ICP）患者使用34℃亞低溫治療能顯著降低外傷后高ICP、升高腦灌注壓（CPP），頸靜脈血氧飽和度（SjvO2）也得到

4、明顯改善，患者傷后6個(gè)月的病死率為26.7％，恢復(fù)良好率為60％，而常溫對(duì)照組分別為37.4％、26％。這說(shuō)明了亞低溫治療可以改善重型顱腦外傷患者急性期的血氧代謝，有效改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量?！　?亞低溫治療的效應(yīng)機(jī)理　　重型顱腦外傷一般在傷后早期發(fā)生血管源性水腫，通常在3～7天內(nèi)發(fā)展到高峰期，在此期間易發(fā)生顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。除了出現(xiàn)因挫裂傷所致腦組織壞死形成的腦水腫外，腦血管痙攣也是繼發(fā)于腦外傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生了腦血管痙攣時(shí)常引起受累血管供應(yīng)區(qū)腦組織產(chǎn)生缺血、缺氧，加重腦水腫，最終導(dǎo)致殘疾或死亡。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)重型顱腦損傷除了脫水治療外，

5、還特別強(qiáng)調(diào)了早期防治腦血管痙攣，改善腦血流的重要性〔8〕?！　?guó)內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明，亞低溫有如下的保護(hù)機(jī)理：①降低顱腦損傷的致殘率與病死率。②降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸蓄積。有學(xué)者〔9〕對(duì)16例腦外傷患者采取亞低溫治療，34℃亞低溫確實(shí)可降低患者的腦組織耗氧量。③保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫。朱誠(chéng)等〔2〕觀察30℃、33℃、36℃、39℃腦溫對(duì)腦血管結(jié)扎20min后缺血?jiǎng)游镅X屏障的影響，結(jié)果表明，36℃亞低溫對(duì)大腦半球血腦屏障明顯破壞，30～33℃亞低溫治療時(shí)血腦屏障完全正常，39℃高溫腦缺血?jiǎng)游锎竽X半球、丘腦等廣泛血腦屏障破壞，證實(shí)

6、了30℃亞低溫不僅可保護(hù)腦缺血后血腦屏障，且可有效地抑制損傷后急性高血壓反應(yīng)。④抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)腦組織繼發(fā)性損傷作用。⑤保護(hù)腦細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)。⑥減輕腦神經(jīng)細(xì)胞損傷〔4〕。⑦亞低溫治療可抑制氧自由基和一氧化氮的產(chǎn)生，并可以促進(jìn)過(guò)氧化物岐化酶（SOD）活力的恢復(fù)，從而減輕自由基對(duì)腦組織的損傷?！　?亞低溫治療的降溫方法　　4.1降溫方法　　王華凡等報(bào)道〔10〕，在亞低溫毯水槽中加純乙醇（95％）500ml，然后接通電源和各個(gè)管道，將冰毯置于病人身體下面，把體溫傳感器置于病人腋窩內(nèi)，調(diào)節(jié)毯溫到自動(dòng)位，使病人達(dá)到理想的體溫后自動(dòng)停機(jī)，并配合冬眠合劑肌肉注

7、射應(yīng)用。結(jié)果均達(dá)到療效使用，存活19例，治愈13例，好轉(zhuǎn)6例，死亡3例，為挽救病人提供了保證。黃曉琴報(bào)道〔11〕，對(duì)亞低溫治療病人先行氣管切開(kāi)，床邊備呼吸機(jī)，在使用亞低溫治療的同時(shí)，進(jìn)行常規(guī)治療，使用低溫毯進(jìn)行全身降溫，微量注射泵持續(xù)靜脈注入冬眠合劑，必要時(shí)加肌松劑，酌情在頸部、腋窩、腹部溝處放冰袋，溫水擦浴輔助降溫。亦有報(bào)道〔12〕，患者傷后8h內(nèi)即刻用冰毯降溫，合用冬眠合劑，頭部用冰帽，同時(shí)減少蓋被，室溫維持在18～22℃，通過(guò)體表散熱，使體溫和腦溫降至所需溫度，通常為32～35℃之間，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)治療。使用前體溫39～40℃，使用4～12h

8、后體溫降至設(shè)定溫度32～35℃，亞低溫冬眠療法持續(xù)時(shí)間為3～7天最適宜，對(duì)高熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但一般不超過(guò)10～14天