血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理研究

《血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理研究》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的護(hù)理研究【關(guān)鍵詞】血液透析中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染護(hù)理感染是血液透析(HD)患者最主要和最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是透析患者僅次于心血管并發(fā)癥的第二位死因，死亡率為15%～38%[1]。中心靜脈導(dǎo)管感染不僅威脅著病人的安全,也給臨床醫(yī)療護(hù)理提出更高的要求?！　?血管通路的種類(lèi)　　維持血液透析的長(zhǎng)期血管通路包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)、移植血管瘺和中心靜脈導(dǎo)管(CVT)。CVT分為臨時(shí)和永久兩種。美國(guó)K-DOQI指南推薦AVF作為血管通路的首選。雖然AVF的血栓形成和感染率低，但有24%～2

2、7%的內(nèi)瘺不能成熟，原發(fā)性失敗率較高。CVT具有以下優(yōu)點(diǎn)：多個(gè)部位可供置管，置管后即可使用，無(wú)動(dòng)脈竊血，每次透析無(wú)需穿刺，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大等。缺點(diǎn)是：易發(fā)生栓塞和感染，中央靜脈狹窄，持續(xù)性低血流量可致透析不充分，影響美觀等[2]。盡管CVT感染的發(fā)生率較高，但下列情況下仍需使用：(1)需維持血液透析治療而AVF尚處于成熟期;(2)腎移植前過(guò)渡期的患者;(3)對(duì)于晚期腫瘤合并尿毒癥生命期有限的患者;(4)AVF無(wú)法建立，不能進(jìn)行腎移植的患者;(5)有嚴(yán)重血管病變，特別是老年患者;(6)低血壓不能維持內(nèi)瘺血流量者;(7

3、)反復(fù)心力衰竭發(fā)作，制作內(nèi)瘺可能加重或誘發(fā)心力衰竭者;(8)害怕血液透析穿刺者[3]?！　?導(dǎo)管感染的發(fā)病機(jī)理　　導(dǎo)管感染的發(fā)生是源自導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芡饧?xì)菌的侵入。在置管后24h內(nèi)CVT導(dǎo)管外已有大量細(xì)菌積聚，幾乎所有的留置導(dǎo)管均有微生物繁殖，引起感染的微生物常從皮膚插管部位進(jìn)入血流或通過(guò)導(dǎo)管開(kāi)口進(jìn)入血液，微生物也可通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入端口。導(dǎo)管相關(guān)菌血癥可通過(guò)4種途徑感染：(1)細(xì)菌在出口處積聚后沿皮膚、皮下隧道至導(dǎo)管頂端;(2)經(jīng)污染的導(dǎo)管侵入管腔;(3)血源性種植;(4)經(jīng)注射器污染管腔[4]?！　?導(dǎo)管感染的臨床表

4、現(xiàn)　　導(dǎo)管感染包括：導(dǎo)管出口處感染、隧道感染和導(dǎo)管內(nèi)感染。出口處感染表現(xiàn)為局部紅腫、僵硬、滲出，一般沒(méi)有全身癥狀，血培養(yǎng)陰性。多數(shù)情況下根據(jù)出口部位的分泌物培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素口服，即可控制感染，多不需要拔管。隧道感染表現(xiàn)為除局部皮膚紅、腫、熱、痛外，隧道壓痛明顯，有時(shí)有波動(dòng)感，可伴有較明顯的全身癥狀，常引起菌血癥[5]。導(dǎo)管內(nèi)感染可無(wú)臨床癥狀或出現(xiàn)菌血癥或敗血癥。敗血癥的典型表現(xiàn)為：透析過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血白細(xì)胞明顯升高、血培養(yǎng)陽(yáng)性。有些患者透析間期體溫正常，只在透析過(guò)程中發(fā)熱，體溫可高達(dá)40℃，也有些患者

5、在透析間期持續(xù)發(fā)熱，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致敗血癥低血壓、休克甚至死亡。致病菌主要是革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，尤其是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，主要于皮膚表面[6]?！　?導(dǎo)管感染的相關(guān)因素　　4.1留置部位臨床常用的中心靜脈置管多為鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈。有資料顯示,鎖骨下靜脈穿刺感染發(fā)生率明顯低于頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺[7]。主要因?yàn)榇藚^(qū)域皮膚菌落計(jì)數(shù)較低,皮膚油性和濕度低且導(dǎo)管容易固定,易換藥,不易污染,有利于置管后的護(hù)理。而頸內(nèi)靜脈置管不易固定,導(dǎo)管頭端容易隨頭頸部的移動(dòng)而活動(dòng),并對(duì)穿刺部位皮膚造成持續(xù)刺激。股靜脈臨近會(huì)陰部,

6、皮膚寄生菌群多,易受排泄物的污染?！　?.2留置時(shí)間隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng),導(dǎo)管感染的發(fā)生率也隨之增高。　　4.3導(dǎo)管材料及導(dǎo)管腔數(shù)有些材料易于形成血栓,而血栓一旦形成,細(xì)菌易于粘附,從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。硅膠導(dǎo)管、聚氯乙烯導(dǎo)管和聚乙烯導(dǎo)管的感染率分別是1.25%、18.9%和9.5%[8]。一種新型的導(dǎo)管材料：彈性體聚氨基甲酸乙酯水凝膠被用于中心靜脈導(dǎo)管。有研究表明，Arrowgard+Blue抗感染中心靜脈導(dǎo)管,一種含有洗必泰醋酸鹽與磺胺嘧啶銀的導(dǎo)管較普通導(dǎo)管7d后感染率有顯著差異[9]。近年來(lái),國(guó)外一些公司發(fā)展出很多高

7、質(zhì)量、多功能的多腔導(dǎo)管。導(dǎo)管的每一腔彼此獨(dú)立,可同時(shí)輸注多種藥物和取血,臨床應(yīng)用較多。有資料顯示,多腔導(dǎo)管感染率高于單腔導(dǎo)管[10]?！　?CVT的護(hù)理管理　　規(guī)范化操作是CVT管理的關(guān)鍵，可有效地預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生?！　?.1行HD前評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括全身情況、導(dǎo)管局部情況及治療環(huán)境。觀察患者意識(shí)、生命體征及是否能配合此次治療。打開(kāi)敷料，觀察穿刺點(diǎn)局部有無(wú)紅腫、分泌物;縫線固定是否牢固;CVT有無(wú)脫出等情況。透析室是否清潔、干凈、無(wú)家屬出入，光線充足?！　?.2導(dǎo)管連接遮蓋病人口鼻后洗手、戴口罩，導(dǎo)管穿刺處用安爾碘消毒

8、兩遍，無(wú)菌紗布覆蓋固定。戴清潔手套鋪無(wú)菌治療巾，除去導(dǎo)管上肝素帽，用安爾碘紗布消毒動(dòng)、靜脈連接口兩遍，消毒時(shí)需用力旋轉(zhuǎn)，使導(dǎo)管外口得到充分摩擦，以去除附著在外口的殘血。10ml注射器快速抽吸管腔內(nèi)肝素鹽水，確保通暢及無(wú)血栓后同時(shí)連接動(dòng)、靜脈管路開(kāi)始治療，減少導(dǎo)管暴露時(shí)間。妥善固定導(dǎo)管局部及血路?！　?.3回血治療結(jié)束后采用密閉法回