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《湯良環(huán)冠心病、房顫病歷》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、金寨縣白塔畈中心衛(wèi)生院入院記錄姓名湯良環(huán)性別男年齡78歲科室內(nèi)科病區(qū)內(nèi)床號4床住院號111070民族漢族婚否已婚職業(yè)農(nóng)民住址安徽省金寨縣白塔畈鄉(xiāng)馬窯村湯莊組出生地安徽省金寨縣入院日期2011年7月8日記錄日期2011年7月8日病史陳述者本人與患者關(guān)系主訴：反復(fù)心慌、胸悶十年余，伴有頭痛、發(fā)熱七天。現(xiàn)病史：該患者原患有“冠心病”已經(jīng)數(shù)年余，長期服用“地奧心血康、復(fù)方丹參片、銀杏葉片。”等藥物治療，病情比較穩(wěn)定。近一周出現(xiàn)心慌，胸悶、加重伴有頭痛、發(fā)熱，全身酸痛，遂來我院治療，給予收內(nèi)科住院。整個病程中無咳嗽、咯痰，昏迷，惡心，嘔吐，二便失禁史。既往
2、史：原有“冠心病、”病史，否認有“糖尿病、肝炎、肺結(jié)核”等病史。個人史：患者出生于原籍，無明顯疫水接觸史；無煙、酒嗜好，否認有藥物、食物過敏史。家族史：否認有家族性、遺傳性病史。體格檢查T：38.5℃；P：120次/分；R：22次/分；BP：130/90mmHg；一般情況：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。皮膚黏膜：全身局部皮膚黏膜未見明顯散在性瘀斑及瘀點；未見明顯黃染；兩下肢有明顯浮腫。淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大及壓痛。頭部及器官：頭顱無畸形，五官端正，兩眼瞼浮腫；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在；扁桃體無明顯
3、充血及腫大；耳、鼻無異常分泌物。頸部：頸軟，無明顯抵抗；氣管居中；甲狀腺兩側(cè)對稱無明顯腫大及包塊；頸靜脈無明顯怒張。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干、濕性羅音；心率：120分，心尖區(qū)第一音減弱，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心界增大。腹部：腹軟，平坦，無明顯壓痛；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常，3-5次/分；腹壁靜脈無明顯怒張；腹水征陰性。脊柱和四肢：脊柱發(fā)育正常、無畸形，四肢各關(guān)節(jié)活動正常，兩下肢水腫明顯。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。肛門和外生殖器：未檢查。門診和院
4、外特殊檢查結(jié)果：1，全胸片提示：左心臟增大。2，心電圖提示：（1），心房纖顫，（2），左室肥厚伴勞損。初步診斷：1、冠心??；2、房顫。3、流感。醫(yī)師簽名：2011年7月8日。入院診斷：1、冠心??；2，房顫。3、流感。醫(yī)師簽名：2011年7月8日。首次病程記錄2011年7月8日8：00一、病史特點：1、患者：湯良環(huán)，男，78歲。住安徽省金寨縣白塔畈鄉(xiāng)馬窯村。系反復(fù)心悸、胸悶十年余，伴有頭痛、發(fā)熱七天入院。2、該患者原患有“冠心病.”已經(jīng)數(shù)年余，長期服用“地奧心血康、復(fù)方丹參片、。銀杏葉片?！钡人幬镏委?，病情比較穩(wěn)定，近日出現(xiàn)胸悶、心慌伴有發(fā)熱、頭痛
5、一周，經(jīng)門診對癥治療，病情不見好轉(zhuǎn)，遂來我院，給予收內(nèi)科住院治療。整個病程中無咳嗽、咯痰，昏迷，惡心，嘔吐，二便失禁史。3、體格檢查：T：38.5℃；P：120次/分；R：22次/分；BP：130/90mmHg；神清，精神欠佳；雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干、濕性羅音；心率：120次/分，心尖區(qū)第一音減弱，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，心界增大；腹軟，平坦，無明顯壓痛；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常，3-5次/分；腹壁靜脈無明顯怒張；腹水征陰性；生理反射存在，病理反射未引出。4、輔助檢查：1，全胸片提
6、示：左心臟增大。2，心電圖提示：（1），心房纖顫。（2），左室肥厚伴勞損。二、初步診斷及診斷依據(jù)：1、初步診斷：（1）、冠心?。?）、房顫。（3），流感。2、診斷依據(jù)：（1）、冠心病的診斷依據(jù)：根據(jù)年齡已78歲，有“冠心病”病史；心悸，胸悶，活動后癥狀逐漸加重，并且長期服用“地奧心血康、銀杏葉片、速效救心丸”等藥物治療，結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查不難作出診斷。（2）、房顫的診斷依據(jù)：根據(jù)有長期冠心病史,發(fā)生心慌、心悸,并且出現(xiàn)心率快慢不一致,律不齊,脈搏跳動不一致及全身水腫,兩下肢明顯呈凹陷性水腫,并有晨輕晚重,心電圖有典型房顫改變,一般臨床診斷不難
7、。(3),流感的診斷依據(jù):有發(fā)熱、頭痛,全身酸痛，咽喉腫痛等臨床表現(xiàn),為此不難鑒別診斷。三、鑒別診斷：1、冠心病的鑒別診斷：（1）、冠心病心絞痛：胸骨后疼痛常發(fā)生勞累或激動之時，持續(xù)時間3-5秒鐘，舌下含服硝酸甘油可緩解。（2）、急性心包炎：胸部疼痛劇烈，可持續(xù)數(shù)天，常伴有發(fā)熱，咳嗽等癥狀；心前區(qū)可聞及心包摩擦音。2、房顫的鑒別診斷：（1）有高血壓病史數(shù)十年，（2）有慢性冠心病史，（3），反復(fù)心慌、胸悶及全身水腫，以下肢水腫為甚，早輕晚重。心電圖有典型房顫改變,及X線檢查可資鑒別。3，流感的診斷依據(jù)：有典型的發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等臨床表現(xiàn)，并在流
8、行季節(jié)發(fā)病，為此不難鑒別診斷。四、診療計劃：1、給予利尿，抗感染，抗病毒，改善微循環(huán)，活血化瘀，營養(yǎng)支持等對癥治療。2、臥床休息，補充足
