湯良環(huán)冠心病、房顫病歷

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1、金寨縣白塔畈中心衛(wèi)生院入院記錄姓名湯良環(huán)性別男年齡78歲科室內(nèi)科病區(qū)內(nèi)床號(hào)4床住院號(hào)111070民族漢族婚否已婚職業(yè)農(nóng)民住址安徽省金寨縣白塔畈鄉(xiāng)馬窯村湯莊組出生地安徽省金寨縣入院日期2011年7月8日記錄日期2011年7月8日病史陳述者本人與患者關(guān)系主訴：反復(fù)心慌、胸悶十年余，伴有頭痛、發(fā)熱七天。現(xiàn)病史：該患者原患有“冠心病”已經(jīng)數(shù)年余，長(zhǎng)期服用“地奧心血康、復(fù)方丹參片、銀杏葉片?！钡人幬镏委?，病情比較穩(wěn)定。近一周出現(xiàn)心慌，胸悶、加重伴有頭痛、發(fā)熱，全身酸痛，遂來(lái)我院治療，給予收內(nèi)科住院。整個(gè)病程中無(wú)咳嗽、咯痰，昏

2、迷，惡心，嘔吐，二便失禁史。既往史：原有“冠心病、”病史，否認(rèn)有“糖尿病、肝炎、肺結(jié)核”等病史。個(gè)人史：患者出生于原籍，無(wú)明顯疫水接觸史；無(wú)煙、酒嗜好，否認(rèn)有藥物、食物過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)有家族性、遺傳性病史。體格檢查T(mén)：38.5℃；P：120次/分；R：22次/分；BP：130/90mmHg；一般情況：神志清楚，精神欠佳，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作。皮膚黏膜：全身局部皮膚黏膜未見(jiàn)明顯散在性瘀斑及瘀點(diǎn)；未見(jiàn)明顯黃染；兩下肢有明顯浮腫。淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大及壓痛。頭部及器官：頭顱無(wú)畸形，五

3、官端正，兩眼瞼浮腫；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在；扁桃體無(wú)明顯充血及腫大；耳、鼻無(wú)異常分泌物。頸部：頸軟，無(wú)明顯抵抗；氣管居中；甲狀腺兩側(cè)對(duì)稱(chēng)無(wú)明顯腫大及包塊；頸靜脈無(wú)明顯怒張。胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形；雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干、濕性羅音；心率：120分，心尖區(qū)第一音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，心界增大。腹部：腹軟，平坦，無(wú)明顯壓痛；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常，3-5次/分；腹壁靜脈無(wú)明顯怒張；腹水征陰性。脊柱和四肢：脊柱發(fā)育正常、無(wú)畸形，四肢各關(guān)節(jié)活

4、動(dòng)正常，兩下肢水腫明顯。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。肛門(mén)和外生殖器：未檢查。門(mén)診和院外特殊檢查結(jié)果：1，全胸片提示：左心臟增大。2，心電圖提示：（1），心房纖顫，（2），左室肥厚伴勞損。初步診斷：1、冠心??；2、房顫。3、流感。醫(yī)師簽名：2011年7月8日。入院診斷：1、冠心?。?，房顫。3、流感。醫(yī)師簽名：2011年7月8日。首次病程記錄2011年7月8日8：00一、病史特點(diǎn)：1、患者：湯良環(huán)，男，78歲。住安徽省金寨縣白塔畈鄉(xiāng)馬窯村。系反復(fù)心悸、胸悶十年余，伴有頭痛、發(fā)熱七天入院。2、該患者原患有“

5、冠心病.”已經(jīng)數(shù)年余，長(zhǎng)期服用“地奧心血康、復(fù)方丹參片、。銀杏葉片。”等藥物治療，病情比較穩(wěn)定，近日出現(xiàn)胸悶、心慌伴有發(fā)熱、頭痛一周，經(jīng)門(mén)診對(duì)癥治療，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院，給予收內(nèi)科住院治療。整個(gè)病程中無(wú)咳嗽、咯痰，昏迷，惡心，嘔吐，二便失禁史。3、體格檢查：T：38.5℃；P：120次/分；R：22次/分；BP：130/90mmHg；神清，精神欠佳；雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干、濕性羅音；心率：120次/分，心尖區(qū)第一音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，心界增大；腹軟，平坦，無(wú)明顯壓痛

6、；肝、脾肋下未捫及；雙腎區(qū)無(wú)明顯壓痛及叩擊痛；腸鳴音正常，3-5次/分；腹壁靜脈無(wú)明顯怒張；腹水征陰性；生理反射存在，病理反射未引出。4、輔助檢查：1，全胸片提示：左心臟增大。2，心電圖提示：（1），心房纖顫。（2），左室肥厚伴勞損。二、初步診斷及診斷依據(jù)：1、初步診斷：（1）、冠心?。?）、房顫。（3），流感。2、診斷依據(jù)：（1）、冠心病的診斷依據(jù)：根據(jù)年齡已78歲，有“冠心病”病史；心悸，胸悶，活動(dòng)后癥狀逐漸加重，并且長(zhǎng)期服用“地奧心血康、銀杏葉片、速效救心丸”等藥物治療，結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查不難作出診斷。（

7、2）、房顫的診斷依據(jù)：根據(jù)有長(zhǎng)期冠心病史,發(fā)生心慌、心悸,并且出現(xiàn)心率快慢不一致,律不齊,脈搏跳動(dòng)不一致及全身水腫,兩下肢明顯呈凹陷性水腫,并有晨輕晚重,心電圖有典型房顫改變,一般臨床診斷不難。(3),流感的診斷依據(jù):有發(fā)熱、頭痛,全身酸痛，咽喉腫痛等臨床表現(xiàn),為此不難鑒別診斷。三、鑒別診斷：1、冠心病的鑒別診斷：（1）、冠心病心絞痛：胸骨后疼痛常發(fā)生勞累或激動(dòng)之時(shí)，持續(xù)時(shí)間3-5秒鐘，舌下含服硝酸甘油可緩解。（2）、急性心包炎：胸部疼痛劇烈，可持續(xù)數(shù)天，常伴有發(fā)熱，咳嗽等癥狀；心前區(qū)可聞及心包摩擦音。2、房顫的鑒

8、別診斷：（1）有高血壓病史數(shù)十年，（2）有慢性冠心病史，（3），反復(fù)心慌、胸悶及全身水腫，以下肢水腫為甚，早輕晚重。心電圖有典型房顫改變,及X線(xiàn)檢查可資鑒別。3，流感的診斷依據(jù)：有典型的發(fā)熱、頭痛、全身酸痛等臨床表現(xiàn)，并在流行季節(jié)發(fā)病，為此不難鑒別診斷。四、診療計(jì)劃：1、給予利尿，抗感染，抗病毒，改善微循環(huán)，活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。2、臥床休息，補(bǔ)充足