東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算辦法淺析

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1、東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算辦法淺析摘要經(jīng)過3年多的實(shí)踐和摸索，廣東省東莞市已經(jīng)建立起了以綜合、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)和部分病種特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)為架構(gòu)的較完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該市醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式、結(jié)算方式、費(fèi)用控制等卓有成效值得借鑒。特別是結(jié)算方式上，頗有東莞特色。該市實(shí)行按人頭的定額結(jié)算預(yù)付制辦法為主體，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系運(yùn)行3年多來，在費(fèi)用結(jié)算和控制上作用突出。在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上概述了東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算方式，淺析其成效、經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建議。

2、關(guān)鍵詞基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算辦法醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的費(fèi)用結(jié)算方式，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中的瓶頸問題。實(shí)踐證明，結(jié)算辦法的制定和實(shí)施，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗至關(guān)重要。廣東省東莞市是我國較早實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的城市之一，該市在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式上做了許多卓有成效的探索和嘗試。1基本醫(yī)療保險(xiǎn)概況根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和廣東省有關(guān)文件精神，結(jié)合東莞市實(shí)際，于1999年2月啟動(dòng)了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，2000年3月1日正式實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同全市70多家醫(yī)院簽訂了協(xié)議，公

3、布了近40家定點(diǎn)零售藥店。保證東莞市每個(gè)鎮(zhèn)（區(qū)）至少有1所定點(diǎn)醫(yī)院，1家定點(diǎn)藥店。除了市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，東莞市還跟鄰近城市如廣州、深圳等市的部分醫(yī)院簽訂協(xié)議，保證不同情況的患者能夠充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；另一方面，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)部門也大力做好社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)工作，保證市社保局與各鎮(zhèn)（區(qū)）社保所、社保部門與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為以下幾個(gè)部分：；一是綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。東莞市國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、市屬外商投資企業(yè)的

4、職工、退休人員及下崗人員必須參加?xùn)|莞市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是根據(jù)東莞市外資企業(yè)多，流動(dòng)人口多的實(shí)際情況，東莞市社保部門設(shè)計(jì)了住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。三是部分病種特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)。特定病種包括了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等21種慢性疾病。患特定疾病的參保對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院特定門診的治療費(fèi)用給予按比例報(bào)銷，并按病種制定了不同疾病的報(bào)銷限額。2基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算方式的確定2.1制定東莞市定額結(jié)算方式的背景2.1.1參保人數(shù)增長速度快、幅度大。東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2000年3月正式啟動(dòng)，僅1個(gè)月，參保人數(shù)

5、迅速增長到36.05萬人，截至2003年3月，己激增至95.00萬人，這給社保部門帶來巨大的工作壓力，造成管理成本的上漲。因此，設(shè)計(jì)一種易操作、高效率的費(fèi)用結(jié)算和費(fèi)用控制體系，成為東莞市社保部門急待解決的問題。2.1.2東莞市鎮(zhèn)（區(qū)）多，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況復(fù)雜東莞市由大小33個(gè)鎮(zhèn)組成，每個(gè)鎮(zhèn)都有醫(yī)院及衛(wèi)生所，一方面為患者提供了就近就醫(yī)、各取所需的醫(yī)療服務(wù)體系另一方面客觀上增加了對(duì)醫(yī)療供給方的控制與管理難度。對(duì)近百所級(jí)別不一，條件不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行有效控制、合理償付，成為順利實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重中之重。2.1.

6、3改革的前期工作準(zhǔn)備扎實(shí)。前期準(zhǔn)備工作包括：①成立了由市政府各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，在全市范圍內(nèi)進(jìn)行了醫(yī)改情況調(diào)查和數(shù)據(jù)采集、測(cè)算，從管理源頭上保障了醫(yī)改的順利進(jìn)行。②按時(shí)完成對(duì)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批、確定和簽約工作。③對(duì)全市社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)工作落實(shí)到位，使市社保部門與各鎮(zhèn)（區(qū)）社保部門、社保部門與各級(jí)醫(yī)療部門，社保部門與銀行結(jié)算部門之間的網(wǎng)絡(luò)連接得以實(shí)現(xiàn)。2.2對(duì)供方實(shí)行定額結(jié)算方式的確立醫(yī)療市場(chǎng)不同于其他商品市場(chǎng)，醫(yī)療消費(fèi)也不同于其他商品的消費(fèi)，除了具有其他消費(fèi)

7、的無限性、層次性等共同特征外，還具有消費(fèi)的被動(dòng)性、消費(fèi)彈性小、供方處于主導(dǎo)地位等特征。控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要難點(diǎn)在于加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療消費(fèi)供給方醫(yī)院的控制。醫(yī)院就像醫(yī)保控制費(fèi)用的“閥門”，它的開大、放小直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖罩胶?。在各種影響醫(yī)療費(fèi)用的因素中，供方的支付方式或結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長起著主要的控制（推動(dòng)或抑制）作用。東莞市醫(yī)保部門結(jié)合自身實(shí)際，制定了以按人頭定額結(jié)算預(yù)付制為主體，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系。在全市絕大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算辦法，對(duì)個(gè)別?？漆t(yī)院，收治病種比較單一，不適宜采用平

8、均定額結(jié)算辦法，則暫采用后付式項(xiàng)目結(jié)算辦法。定額結(jié)算是根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的總量，預(yù)付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一部分流動(dòng)基金。根據(jù)年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年的住院病人平均醫(yī)療費(fèi)用，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)，建立一套同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保病人在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算，隨后社保部門同各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分期（一般為1個(gè)季度）按人頭實(shí)行結(jié)算。年底再