東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算辦法淺析

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4、________________________________________________________________________________ 摘　要　經(jīng)過３年多的實(shí)踐和摸索，廣東省東莞市已經(jīng)建立起了以綜合、住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)和部分病種特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)為架構(gòu)的較完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。該市醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式、結(jié)算方式、費(fèi)用控制等卓有成效，值得借鑒。特別是結(jié)算方式上，頗有東莞特色。該市實(shí)行按人頭的定額結(jié)算預(yù)付制辦法為主體，按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系運(yùn)行３年多來，在費(fèi)用結(jié)算和控制上作用突出。在調(diào)查研究的基

5、礎(chǔ)上概述了東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算方式，淺析其成效、經(jīng)驗(yàn)和存在的問題，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建議。 關(guān)鍵詞　基本醫(yī)療保險(xiǎn)　定額結(jié)算　辦法 　　醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的費(fèi)用結(jié)算方式，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中的瓶頸問題。實(shí)踐證明，結(jié)算辦法的制定和實(shí)施，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成敗至關(guān)重要。廣東省東莞市是我國(guó)較早實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的城市之一，該市在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式上做了許多卓有成效的探索和嘗試。 　?。薄』踞t(yī)療保險(xiǎn)概況 　　根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和廣東省有關(guān)文件精神，結(jié)合東莞市實(shí)際

6、，于１９９９年２月啟動(dòng)了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，２０００年３月１日正式實(shí)施。社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同全市７０多家醫(yī)院簽訂了協(xié)議，公布了近４０家定點(diǎn)零售藥店。保證東莞市每個(gè)鎮(zhèn)(區(qū))至少有１所定點(diǎn)醫(yī)院，１家定點(diǎn)藥店。除了市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，東莞市還跟鄰近城市如廣州、深圳等市的部分醫(yī)院簽訂協(xié)議，保證不同情況的患者能夠充分享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；另一方面，東莞市醫(yī)療保險(xiǎn)部門也大力做好社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)工作，保證市社保局與各鎮(zhèn)(區(qū))社保所、社保部門與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。東莞市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為以下幾個(gè)部分：；一是綜合基本醫(yī)療

7、保險(xiǎn)。東莞市國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、市屬外商投資企業(yè)的職工、退休人員及下崗人員必須參加?xùn)|莞市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)。二是根據(jù)東莞市外資企業(yè)多，流動(dòng)人口多的實(shí)際情況，東莞市社保部門設(shè)計(jì)了住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。三是部分病種特定門診醫(yī)療保險(xiǎn)。特定病種包括了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等２１種慢性疾病?；继囟膊〉膮⒈?duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院特定門診的治療費(fèi)用給予按比例報(bào)銷，并按病種制定了不同疾病的報(bào)銷限額。 　?。病』踞t(yī)療保險(xiǎn)定額結(jié)算方式的確定 　?。玻薄≈贫|莞市定額結(jié)算方式的背景 　　

8、２．１．１　參保人數(shù)增長(zhǎng)速度快、幅度大。東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)于２０００年３月正式啟動(dòng)，僅１個(gè)月，參保人數(shù)迅速增長(zhǎng)到３６.０５萬人，截至２００３年３月，已激增至９５．００萬人，這給社保部門帶來巨大的工作壓力，造成管理成本的上漲。因此，設(shè)計(jì)