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《東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法淺析 》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算辦法淺析摘 要 經(jīng)過３年多的實踐和摸索，廣東省東莞市已經(jīng)建立起了以綜合、住院基本醫(yī)療保險和部分病種特定門診醫(yī)療保險為架構(gòu)的較完善的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。該市醫(yī)療保險的繳費方式、結(jié)算方式、費用控制等卓有成效，值得借鑒。特別是結(jié)算方式上，頗有東莞特色。該市實行按人頭的定額結(jié)算預(yù)付制辦法為主體，按服務(wù)項目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系運行３年多來，在費用結(jié)算和控制上作用突出。在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上概述了東莞市基本醫(yī)療保險定額結(jié)算方式，淺析其成效、經(jīng)驗和存在的問題，并提出了一些改革完善措施和不成熟的建議。關(guān)鍵詞 基
2、本醫(yī)療保險 定額結(jié)算 辦法 醫(yī)療保險服務(wù)的費用結(jié)算方式，是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革過程中的瓶頸問題。實踐證明，結(jié)算辦法的制定和實施，對醫(yī)療保險制度改革的成敗至關(guān)重要。廣東省東莞市是我國較早實施社會醫(yī)療保險體制改革的城市之一，該市在社會醫(yī)療保險結(jié)算方式上做了許多卓有成效的探索和嘗試?！ 。薄』踞t(yī)療保險概況 根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和廣東省有關(guān)文件精神，結(jié)合東莞市實際，于１９９９年２月啟動了職工基本醫(yī)療保險制度改革，２０００年３月１日正式實施。社會保險機(jī)構(gòu)同全市７０多家醫(yī)院簽訂了協(xié)議，公布了近
3、４０家定點零售藥店。保證東莞市每個鎮(zhèn)(區(qū))至少有１所定點醫(yī)院，１家定點藥店。除了市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，東莞市還跟鄰近城市如廣州、深圳等市的部分醫(yī)院簽訂協(xié)議，保證不同情況的患者能夠充分享受醫(yī)療保險待遇；另一方面，東莞市醫(yī)療保險部門也大力做好社會保險業(yè)務(wù)計算機(jī)管理系統(tǒng)全市聯(lián)網(wǎng)工作，保證市社保局與各鎮(zhèn)(區(qū))社保所、社保部門與各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間計算機(jī)管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)。東莞市職工基本醫(yī)療保險分為以下幾個部分：；一是綜合基本醫(yī)療保險。東莞市國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)、市屬集體企業(yè)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、市屬外商投資企業(yè)的職工、退休人員及下崗人
4、員必須參加?xùn)|莞市綜合基本醫(yī)療保險。二是根據(jù)東莞市外資企業(yè)多，流動人口多的實際情況，東莞市社保部門設(shè)計了住院基本醫(yī)療保險。三是部分病種特定門診醫(yī)療保險。特定病種包括了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等２１種慢性疾病。患特定疾病的參保對象在定點醫(yī)院特定門診的治療費用給予按比例報銷，并按病種制定了不同疾病的報銷限額?！ 。病』踞t(yī)療保險定額結(jié)算方式的確定 ?。玻薄≈贫|莞市定額結(jié)算方式的背景 ?。玻保薄⒈Ｈ藬?shù)增長速度快、幅度大。東莞市基本醫(yī)療保險于２０００年３月正式啟動，僅１個月，參保人數(shù)迅速增長到３６.０５
5、萬人，截至２００３年３月，已激增至９５．００萬人，這給社保部門帶來巨大的工作壓力，造成管理成本的上漲。因此，設(shè)計一種易操作、高效率的費用結(jié)算和費用控制體系，成為東莞市社保部門急待解決的問題?！ 。玻保病|莞市鎮(zhèn)(區(qū))多，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況復(fù)雜。東莞市由大?。常硞€鎮(zhèn)組成，每個鎮(zhèn)都有醫(yī)院及衛(wèi)生所，一方面為患者提供了就近就醫(yī)、各取所需的醫(yī)療服務(wù)體系；另一方面客觀上增加了對醫(yī)療供給方的控制與管理難度。對近百所級別不一，條件不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行有效控制、合理償付，成為順利實行基本醫(yī)療保險的重中之重。 ?。玻保场「母锏那捌诠ぷ鳒?zhǔn)備
6、扎實。前期準(zhǔn)備工作包括：①成立了由市政府各級領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)組成的醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，在全市范圍內(nèi)進(jìn)行了醫(yī)改情況調(diào)查和數(shù)據(jù)采集、測算，從管理源頭上保障了醫(yī)改的順利進(jìn)行。②按時完成對各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批、確定和簽約工作。③對全市社會保險業(yè)務(wù)計算機(jī)管理系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)工作落實到位，使市社保部門與各鎮(zhèn)(區(qū))社保部門、社保部門與各級醫(yī)療部門，社保部門與銀行結(jié)算部門之間的網(wǎng)絡(luò)連接得以實現(xiàn)?！ 。玻病┓綄嵭卸~結(jié)算方式的確立 醫(yī)療市場不同于其他商品市場，醫(yī)療消費也不同于其他商品的消費，除了具有其他消費的無限性、層次性等共同特征外
7、，還具有消費的被動性、消費彈性小、供方處于主導(dǎo)地位等特征?？刂漆t(yī)療保險費用的主要難點在于加強對醫(yī)療消費供給方——醫(yī)院的控制。醫(yī)院就像醫(yī)保控制費用的“閥門”，它的開大、放小直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖罩胶狻Ｔ诟鞣N影響醫(yī)療費用的因素中，供方的支付方式或結(jié)算辦法對醫(yī)療費用的增長起著主要的控制(推動或抑制)作用。東莞市醫(yī)保部門結(jié)合自身實際，制定了以按人頭定額結(jié)算預(yù)付制為主體，按服務(wù)項目結(jié)算為輔助的混合結(jié)算體系。在全市絕大部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行定額結(jié)算辦法，對個別?？漆t(yī)院，收治病種比較單一，不適宜采用平均定額結(jié)算辦法，則暫采用后付式項目結(jié)算辦
8、法。 定額結(jié)算是根據(jù)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年參?；颊哚t(yī)療費用的總量，預(yù)付給各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一部分流動基金。根據(jù)年度各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年的住院病人平均醫(yī)療費用，確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)，建立一套同各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的計算機(jī)結(jié)算系統(tǒng)，基本醫(yī)療保險的參保病人在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場進(jìn)行報銷結(jié)
