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1、腰-硬聯(lián)合麻醉應用近況【關鍵詞】腰-硬聯(lián)合麻醉;應用;綜述腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)是充分利用完善阻滯的腰麻及可延長時間的硬膜外麻相結合的麻醉技術。目前各大小醫(yī)院均在開展,現(xiàn)就該技術的應用近況作一綜述。1CSEA的方法1.1穿刺方法選取L3~4、L2~3為穿刺點,先予16G硬膜外穿刺針,穿入硬膜外間隙,后予25G腰穿針經(jīng)針內(nèi)針法穿入蛛網(wǎng)膜下腔,注入腰麻藥物。退出腰穿針,置入硬外導管并固定。1.2腰麻用藥常用0.5%~0.75%布比卡因或羅哌卡因5~15mg,多主張用等比重液,少數(shù)醫(yī)院加入10%GS配成重比重液使用。2CSEA的臨
2、床應用2.1一般病例下腹下肢手術的麻醉6包括闌尾、直腸、前列腺、膀胱及婦科、骨科等各種手術均可應用。效果好,應激反應少,術后鎮(zhèn)痛好,可減少下肢深靜脈血栓機會。腰麻局麻藥中以等比重液優(yōu)于重比重液。徐莉[1]等研究報道0.5%布比卡因等比重液比重比重液麻醉效果更好,維持時間更長、且循環(huán)穩(wěn)定,操作簡單,患者不適感少,不受體位影響、而且術后尿潴時間短。也有采用低濃度(0.375%)和超低濃度(0.1%)布比卡因或羅哌卡因用于腰麻的情況,效果也很好。蔡鐵良[2]等研究,用0.1%羅哌卡因行腰麻,血壓平等,運動感覺分離明顯,無頭疼及尿潴留發(fā)
3、生。布比卡因與羅哌卡因均是腰麻常用藥物,兩者相比,后者略優(yōu)于前者,黨彩艷[3]報道,兩者在濃度及齊量相同的情況下,結果麻醉平面相同,但羅哌卡因起效稍慢,有充分時間置入硬外導管并固定,麻醉作用時間短,恢復也快,且運動阻滯弱,循環(huán)更穩(wěn)定。黃文起[4]等研究指出,腰麻局麻藥應以腦脊液稀釋應用,不必加用10%葡萄糖注射液,因為抽取劑量難以準確,如含糖濃度過高則易增加神經(jīng)損害,環(huán)節(jié)增多,污染感染等可能性增加。2.2特殊病例的應用2.2.1剖宮產(chǎn)手術麻醉剖宮產(chǎn)手術多為急診手術,要求麻醉迅速起效、安全。CSEA的應用使問題迎刃而解,該麻醉方法
4、具有起效快、骶神經(jīng)阻滯完善、肌松滿意,利于胎兒娩出等優(yōu)點,且術后無宮縮乏力現(xiàn)象。常用布比卡因或羅哌卡因6~8mg,控制阻滯平面在T?6以下。黃燕娟[5]等總結3060例剖宮產(chǎn)麻醉方式,腰-硬聯(lián)合明顯優(yōu)于硬膜外麻醉。李金彪[6]等研究指出0.75%重比重羅哌卡因8~106mg腰麻為最佳效果、最佳劑量,較硬膜外麻醉好,且血壓可控。吳曉崗[7]等研究報道羅哌卡因7.5mg腰麻對胎兒臍血氣無影響,呼吸循環(huán)穩(wěn)定,母嬰安全。對于妊高征產(chǎn)婦仍可使用CSEA,廖建文報道,其血壓下降幅度甚至比正常產(chǎn)婦組小[8],但對腰麻劑量要控制,4~6mg即可
5、。對于腰麻下剖宮產(chǎn)術中的低血壓,王漠[9]等研究指出急性高容血液稀釋可以較好的預防,方法為麻醉前20min快速輸入平衡液及706代血漿各500ml。2.2.2高齡、高?；颊呦赂瓜轮中g的麻醉該類患者的麻醉安全,一直是大家比較緊張,擔心的問題。全麻干擾太大,椎管內(nèi)麻又怕血壓難以維持。自從CSEA應用以來,人們在實踐中意外地發(fā)現(xiàn)血壓平穩(wěn),效果好,患者安靜,并非人們想象的那樣血壓難以維持。徐鵬[10]等觀察100例70~94歲患者行CSEA,包括部份高血壓患者,5~7.5mg布比卡因腰麻,血壓下降幅度均在10%以內(nèi)。李坤[11]等在超
6、高齡患者麻醉中以0.5%布比卡因5~10mg腰麻,控制阻滯平面在T??6~10?、30min內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定,該組患者中包括有低蛋白血癥、貧血、高血壓及慢支患者。井郁陌[12]等報道,在高齡高?；颊呦轮中g應用腰-硬聯(lián)合麻醉時、血壓、脈博穩(wěn)定,與麻醉前比較差異均無統(tǒng)計學意義。3CSEA的不良反應6主要為麻醉后血壓下降,剖宮產(chǎn)病例表現(xiàn)明顯。原因主要為腰麻平面過高致血壓下降,沒有發(fā)揮硬外麻的作用。應該是少量藥用于腰麻,如布比或羅哌卡因5~7.5mg,平面低時再從硬外導管追加局麻藥以達理想的效果。這樣不良反應就可以很好控制,血壓不至于波動過
7、大。4CSEA的并發(fā)癥4.1神經(jīng)損傷CSEA并發(fā)癥主要發(fā)生在脊髓拴系患者,該類患者脊髓位置較低,常在L2以下附著在硬脊膜上,并沒有隨年齡增長而上升,當腰穿針穿入時易致脊髓損傷而發(fā)生截癱并發(fā)癥。王偉芝[13]等報告4例脊髓拴系患者,圓錐在L2~4,麻醉后均出現(xiàn)癱瘓,雙下肢肌力Ⅰ~Ⅱ級,并伴有疼痛,感覺減退及大小便失禁。后經(jīng)治療8個月后均能恢復行走,大小便自控。黃文起[4]等研究指出,CSEA時局麻藥的神經(jīng)毒性綜合征(TNS)與單純硬膜外麻醉相似,均約為1.8/10000,包括運動神經(jīng)損傷及感覺異常等,且0.5%與0.75%布比卡因
8、致TNS發(fā)生率相同。4.2頭疼由于制造工藝的改進,25G腰穿針的使用,CSEA后頭痛病例已很少發(fā)生。米凱[14]等研究1000例CSEA患者術中墊枕與去枕對頭痛的影響,結果兩組發(fā)生率均小于1%,且無差異性,因此術中及術后無需去枕平臥。黃建盛[15]等也報道腰麻術
