腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科應(yīng)用

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1、腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科應(yīng)用中的體會過去的9年中，剖宮產(chǎn)手術(shù)占所有手術(shù)的90%以上。麻醉方式以硬膜外麻醉為主。二、麻醉中的困惑產(chǎn)科麻醉一般較急，要求肌松好，鎮(zhèn)痛好，關(guān)系到一大一小兩條人命。要求高、責(zé)任重。1、麻醉阻滯不完全，大約有10%左右病人因為阻滯不全出現(xiàn)疼痛或肌松不好，但在胎兒未取出之前加輔助藥對胎兒有影響。2、麻醉誘導(dǎo)時間長，10到15分鐘才能起效，對于急診手術(shù)，時間就是生命，可能早一秒對胎兒來說都至關(guān)重要。3、由于病人緊張，測平面時不能得到客觀的回答，少數(shù)民族因語言障礙，無法溝通，麻醉師無法判斷麻醉效果。三、腰硬聯(lián)合麻醉的探索2009年從參加昆明市麻醉學(xué)會的學(xué)術(shù)

2、活動及到天奇學(xué)習(xí)中。從聽到和做到中感受到到了腰硬聯(lián)合麻醉的好處：快速，方便，效果顯著易于判斷麻醉效果。于是回到本院開始嘗試。因腰硬聯(lián)合麻醉包的價格偏高，我們先采用7號腰麻針與硬膜外麻醉包，分別打兩點。L2-3硬膜外置管，L3-4腰麻，麻醉效果滿意，鎮(zhèn)痛、肌松都好，起效快。手術(shù)醫(yī)師很歡迎，做了10例之后我們便沒做了。因為術(shù)后頭痛的發(fā)生率達到了30%。當(dāng)時便考慮腰穿針粗引起。為什么腰硬聯(lián)合麻醉效果會那么好？1、腰麻是將局部麻醉藥注射入蛛網(wǎng)膜下腔，局部麻醉藥在蛛網(wǎng)膜下腔中作用于脊髓分出的神經(jīng)根，因此產(chǎn)生某些神經(jīng)的麻醉作用。2、硬膜外麻醉時，麻醉藥溶液注入后數(shù)分鐘便沿神經(jīng)根

3、而進入椎間孔。在椎間孔內(nèi)有神經(jīng)根及神經(jīng)結(jié)，椎間孔內(nèi)的神經(jīng)鞘膜較脊柱腔內(nèi)的神經(jīng)鞘膜為薄，易于為麻醉藥所滲入。后來了解到還有更細的針內(nèi)針便開始用這種更細的5號針內(nèi)針。優(yōu)點：1、針尖是筆尖式、對硬膜的損傷比斜口式的腰穿針要小得多。2、針比硬膜外針長，只需打好硬膜外麻醉后從硬膜外針中置入，比打兩個穿刺點省時且創(chuàng)傷小。四、腰硬聯(lián)合麻醉在應(yīng)用中的體會自2009年6月至今一年時間，我院開展剖宮產(chǎn)手術(shù)377例。除了有少數(shù)幾例為硬膜外麻醉外均采用腰硬聯(lián)合麻醉。應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉后麻醉滿意率大幅提高，之前困擾我們的問題也迎刃而解。麻醉醫(yī)生的信心也更足，做起麻醉來也更加的輕松。新的問題出現(xiàn)

4、1、麻醉后血壓下降，平面過高。2、麻醉不起作用。3、穿刺后無腦脊液流出。4、宮口開全的病人麻醉后如何處理？（一）麻醉后血壓下降過快，平面過高該如何處理呢？預(yù)防為主1、麻醉前快速輸入晶體液500毫升。（林格）2、注藥速度1毫升∕5-10秒。3、根據(jù)身高給予不同的麻醉劑量及容量。按病人的身高分為三組：150厘米以下：0.5%重比重布比卡因1.8毫升150-160厘米：0.5%重比重布比卡因2.0毫升160厘米以上：0.5%重比重布比卡因2.1毫升（0.75%布比卡因2毫升＋10%GS1毫升）平面不夠硬膜外腔加2%利多卡因4-10毫升，之前一定要回吸。4、通過體位調(diào)節(jié)平面

5、。對癥治療：1、快速輸入液體200-300毫升。2、麻黃素10-15毫克靜脈滴注。3、多巴胺20毫克加5%GS靜脈滴入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)速度。（二）麻醉不起作用或效果不好1、腰麻針未進入蛛網(wǎng)膜下腔，進入的是硬膜外腔，流出的不是腦脊液而是注入的鹽水。處理：回吸判斷，腦脊液的比重大于水，可以判斷出來。穿刺時的感覺也非常重要。2、腰麻針進入蛛網(wǎng)膜下腔，但注藥時一部分漏入硬膜外腔。處理：回吸時可見有氣泡，再將針往蛛網(wǎng)膜下腔推進一點。（三）穿刺后無腦脊液流出1、顱內(nèi)壓低，回吸。2、回吸后無腦脊液流出，應(yīng)該是穿刺針穿偏，位置不正確，應(yīng)從新定位穿刺。（四）宮口開全的病人如何處理曾經(jīng)遇

6、到一例病人，宮口已開，但忍受不住疼痛，便要求手術(shù)，醫(yī)生怎么勸說也不聽，最后寫了申請做手術(shù)，到了手術(shù)室打好麻醉后一看，宮口已經(jīng)開全，已經(jīng)可以看到胎頭了。該怎么辦呢？做手術(shù)吧，可能取頭困難，不做手術(shù)吧，她打了腰麻后一點感覺都沒有，根本使不出力來。處理：用產(chǎn)鉗拉出來1、對此類病人因為怕痛可以給她進行分娩鎮(zhèn)痛。2、到手術(shù)室后要請婦產(chǎn)科的醫(yī)生下來看胎頭下降的情況后再打麻醉。3、給硬膜外麻醉。腰硬聯(lián)合麻醉的好處1、改用針內(nèi)針后無一例術(shù)后頭痛病人。2、麻醉起效快，阻滯完全，鎮(zhèn)痛、肌松效果好。3、血壓穩(wěn)定，波動不大。95%以上病人血壓與麻醉前比較波動不超過30%。4、手術(shù)醫(yī)生滿意，

7、麻醉醫(yī)師輕松。5、節(jié)約時間，手術(shù)時間比之前縮短了半小時。注意事項1、對于低血容量及休克病人禁用。2、麻醉后的觀察認真仔細，出現(xiàn)問題后要積極處理，麻醉記錄單到血壓平穩(wěn)后再記錄。3、準備好急救藥品。4、控制好麻醉平面，以不超過胸6為好，超過胸6可引起子宮收縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血（麻醉平面高于胸6，除子宮頸肌肉松弛外，子宮體的收縮也可能受到抑制或完全停止收縮，阻滯使血壓降低過多，子宮平滑肌缺血，子宮收縮乏力。體會只要嚴格的掌握好腰硬聯(lián)合麻醉的適應(yīng)癥及禁忌癥，在術(shù)中認真操作，認真觀察，腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用是比較安全和實用的。將大大提高麻醉效果的滿意率，提高效率