內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤

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1、內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤[摘要]目的:探討內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻腔-蝶竇入路手術(shù)切除垂體瘤的療效及并發(fā)低鈉血癥的相關(guān)因素和防治方法。方法:回顧性分析2002年1月至2006年1月期間,在我科行內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)184例患者的臨床資料。術(shù)前均行影像學(xué)(CT和MRI)及血液內(nèi)分泌激素檢查,且均在內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)切除病變。術(shù)后病理證實為垂體瘤,所有患者獲得6～24個月的隨訪。結(jié)果:腫瘤全切125例,次全切50例,部分切除9例,所有患者癥狀均有不同程度改善。20例患者術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥,該病的發(fā)生與患者年齡、腫瘤大

2、小及是否為功能性腺瘤密切相關(guān)。經(jīng)相關(guān)治療后低鈉血癥均可治愈。結(jié)論:內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路切除垂體瘤方法簡便、顯露清楚、術(shù)中視野和鼻腔結(jié)構(gòu)清晰,腫瘤切除相對徹底,是一種值得推廣的垂體瘤手術(shù)入路。術(shù)后低鈉血癥的幾率低于傳統(tǒng)經(jīng)鼻蝶手術(shù)入路,且主要發(fā)生在垂體大腺瘤患者。隨著臨床實踐經(jīng)驗的積累和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展,此種手術(shù)入路必將得到完善與發(fā)展。?[關(guān)鍵詞]垂體瘤;內(nèi)鏡;低鈉血癥?[中圖分類號]R736.4;R651.13[文獻標識碼]B[文章編號]1671-7562(2010)01-0068-02?doi:10.3969/j.is

3、sn.1671-7562.2010.01.0207垂體瘤是一種較常見的顱內(nèi)腫瘤,占顱內(nèi)腫瘤的8%~10%[1],手術(shù)是首選治療方法,隨著神經(jīng)外科和相應(yīng)配套設(shè)備的發(fā)展,垂體瘤的外科治療得到了不斷的完善。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用,進一步提高了垂體瘤的手術(shù)效果。術(shù)后的低鈉血癥發(fā)生率低,經(jīng)治療可治愈。自2002年1月至2006年1月期間,我們應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻腔-蝶竇入路切除垂體瘤184例,報道如下。?1資料與方法?1.1一般資料?184例垂體瘤患者,其中男99例,女85例,年齡10~68歲,臨床表現(xiàn)閉經(jīng)90例,肢端肥大

4、20例,視力下降70例,乏力100例,泌乳60例,性功能減退100例。內(nèi)分泌檢查功能性腺瘤120例,其中泌乳素瘤70例,生長激素腺瘤50例;非功能腺瘤64例。頭顱MRI檢查提示腫瘤位于鞍內(nèi)并向鞍上生長,腫瘤直徑2.0~3.0cm122例,大于等于1cm小于2cm的有23例,小于1cm的有15例,大于3cm的有24例。?1.2手術(shù)方法?患者仰臥位,氣管插管,全身麻醉,心電監(jiān)護。頭部體位:我們采用胡衛(wèi)星等[1]方法首先作外眥和外耳孔連線,經(jīng)該連線中外1/3交點作垂線,向上1.57cm作為蝶鞍體表投影點,將前鼻孔唇緣與該點作連線垂直于

5、地面。在神經(jīng)內(nèi)鏡和配套攝錄系統(tǒng)監(jiān)視下,用去甲腎上腺素生理鹽水棉片收縮雙側(cè)鼻腔黏膜擴大鼻腔,減少出血,我們多選擇右側(cè)鼻腔進路,先清楚辨認蝶竇前壁,于開口側(cè)前方鼻中隔與蝶竇前壁交界處弧形切開黏膜2cm,翻向總鼻腔。利用鼻腔自然空隙使用磨鉆磨削骨質(zhì),擴大蝶竇開口,直徑1.5～2cm,注意勿傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)。用“C臂”X線定位后磨除蝶竇間隔,完整地顯露鞍底。用磨鉆在鞍底中間偏下方起始磨削鞍底,開放范圍直徑1.0～1.5cm,電凝硬腦膜后細針探查有無血液或腦脊液,確定沒有后用尖刀作十字切口,電灼硬膜,用刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器分

6、塊沿后部-兩側(cè)-前部鞍結(jié)下順序切除腫瘤,腫瘤切除后沖洗瘤腔,止血,適當充填明膠海綿或止血紗布(surgical),并用人工硬膜雙層封閉鞍底,鼻黏膜復(fù)位。根據(jù)患者情況可以在鼻腔填塞指套包裹的凡士林紗條,也可以不填塞任何東西。?2結(jié)果?184例患者術(shù)中經(jīng)內(nèi)鏡、顯微鏡觀察,術(shù)后頭顱MRI檢查證實腫瘤全切125例,次全切50例,部分切除9例,所有患者癥狀均有不同程度改善,無顱內(nèi)感染、死亡等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后有20例患者出現(xiàn)低鈉血癥,其中有16例(80%)為大于37cm的垂體腺瘤患者,并且有15例(75%)為功能性腺瘤。經(jīng)相關(guān)檢查,其中有1

7、4例患者的低鈉血癥表現(xiàn)為腦性鹽耗綜合征(CSWS),另外6例表現(xiàn)為抗利尿激素分泌不當綜合征(SIADH)。我們根據(jù)這兩種綜合征各自的不同病因、發(fā)病機制分別采取了不同的治療措施。根據(jù)CSWS為利鈉激素的分泌導(dǎo)致尿鈉增多,體內(nèi)鈉總量減少,血鈉濃度降低的機理,我們采取了補充容量和增加鈉鹽的治療原則,而SIADH為非生理性抗利尿激素(ADH)分泌,使得體內(nèi)水總量增加,血鈉濃度降低,因此我們的治療原則以限水為主。經(jīng)過我們的積極治療,20例患者的低鈉血癥很快消失。3討論?Guiot等[2]首次報道了內(nèi)鏡下垂體腺瘤切除術(shù),但由于當時技術(shù)不成熟

8、,患者死亡率高等原因,并沒有得到人們的重視。近年來隨著神經(jīng)外科的發(fā)展和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善,內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤越來越得到神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞,相繼有學(xué)者報道了該種手術(shù)方式的應(yīng)用[3-4]。該項手術(shù)方式的核心是進一步減少以往手術(shù)入路的創(chuàng)傷,擴大了病灶的