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1、大面積小腦梗死早期手術(shù)治療初步研究【摘要】目的探討大面積小腦梗死手術(shù)治療的方法。方法回顧性分析小腦梗死早期應(yīng)用枕下開顱減壓，梗死液壞的腦組織清除術(shù)，治療小腦梗死患者23例。1年后隨訪。結(jié)果手術(shù)全組7例治愈，10例生活自理，4例左側(cè)肢體偏癱，2例死亡。結(jié)論枕下開顱減壓術(shù)是治療早期大面積小腦梗死的有效方法?！娟P(guān)鍵詞】小腦梗死；枕下開顱減壓術(shù)回顧性分析自1998年以來密去醫(yī)院神經(jīng)外科，小腦大面積梗死23例患者的治療效果。其中采用外科手術(shù)方法治療早期小腦梗死取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。1臨床資料1．1一般資料本組男10例，女13例，年
2、齡45~80歲，平均58歲，其中70歲4例。1．2臨床表現(xiàn)本組23例患者發(fā)病初期均有后枕部頭痛，眩暈，伴惡心、嘔吐，站立不穩(wěn)，眼球震顫等表現(xiàn)，伴構(gòu)音障礙、肢體麻木、偏癱12例，有頸部抵抗、吞咽困難及飲水嗆咳6例，所有患者病情均進(jìn)一步惡化，其中17例3d左右進(jìn)入朦朧狀態(tài)，4例1~3d進(jìn)展為淺昏迷，2例進(jìn)入中、重度昏迷。1．3影像學(xué)檢查本組患者均經(jīng)頭顱CT或MRI5證實為小腦梗死，其中右側(cè)8例，左側(cè)12例，雙側(cè)2例，多灶1例；小腦梗死區(qū)最大直徑2．0~5．2cm,平均3．6cm；24h內(nèi)有3例第四腦室受壓，2~3d后均出現(xiàn)第四腦室不
3、同程度受壓、腦積水表現(xiàn)。1．4治療本組患者19例。由于內(nèi)科保守治療效果欠佳，患者出現(xiàn)不同程度的癥狀加重或出現(xiàn)意識障礙加重后，轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。3例直接入我科手術(shù)治療。其中2例意識朦朧者，經(jīng)額角穿刺行側(cè)腦室外引流術(shù)后意識清醒，1例意識清醒后，再次出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重，而行枕下開顱減壓術(shù)；所有患者小腦梗死面積術(shù)中有軟化灶，在行后顱窩減壓的同時清除軟化壞死的腦組織，充分減壓，硬腦膜未縫合。2結(jié)果全組2例死亡。1年后隨訪，7例治愈，恢復(fù)正常生活工作，10例生活自理，4例左側(cè)肢體偏癱。3討論小腦梗死是缺血性腦血管病中常見的一種病癥，占神
4、經(jīng)科死亡病例的4．2%[1-2]。Amarenco等[3]提出小腦梗死43%為心源性梗死,35%為動脈硬化所致。小腦梗死因梗死范圍、部位、腦室有無梗阻、有無其他部位的梗死以及側(cè)支代償情況不同而致臨床特點(diǎn)各異:病灶大小與臨床表現(xiàn)的關(guān)系:3．0cm以內(nèi)的梗死,一般無顱高壓及腦室受壓表現(xiàn)；直徑在3．0~5．0cm5的梗死病灶,多有腦室受壓改變,臨床上多伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀；直徑>5．0cm的梗死灶,均有腦室受壓,部分尚合并有腦干嚴(yán)重梗死或受壓,臨床多為重型。我科收治的患者大多數(shù)是從神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)來，小腦梗死面積>2．0cm，患者都
5、有明顯的小腦癥狀，在3d內(nèi)癥狀無減輕，甚至加重，2例出現(xiàn)腦積水，2例出現(xiàn)昏迷，常規(guī)內(nèi)科脫水等治療效果欠佳。由于小腦所處的后顱窩容積較小，代償空間也小，是腦脊液循環(huán)流入蛛網(wǎng)膜下腔的通道，所包容的腦干有呼吸、循環(huán)中樞。因此，小腦梗死尤其是大面積小腦梗死后常由于繼發(fā)的小腦水腫，使第四腦室受壓變形，伴有幕上梗阻性腦積水；進(jìn)而腦干受壓移位，病情發(fā)展較快，此時采用脫水、抗凝劑或溶栓劑等內(nèi)科藥物治療難以奏效，及時進(jìn)行減壓手術(shù)是唯一的有效措施。因此，我們采用手術(shù)的適應(yīng)證為：①CT及MRI提示第四腦室移位、腦積水，小腦梗死區(qū)的最大直徑在2cm以上
6、;②經(jīng)內(nèi)科治療，早期1~3d之內(nèi)病情無改善或逐漸惡化，有或不伴有意識障礙和輕度神經(jīng)功能障礙；③入院即有嗜睡、朦朧或淺昏迷，有中度神經(jīng)功能障礙5。Heros[4]把小腦梗死分為早、中、晚三期。早期：由于小腦本身的損害，頭痛、眩暈、嘔吐、傾倒、步行困難為最常見的癥狀。中期：由于小腦水腫所致的占位性損害引起急性腦干受壓，可出現(xiàn)意識障礙或意識障礙加重。晚期：由于腦干受壓及小腦梗死、腦水腫，可壓迫第四腦室從而引起急性腦積水，顱內(nèi)壓增高，甚至發(fā)展為幕上疝或枕骨大孔疝。通過枕下開顱減壓或同時進(jìn)行腦室引流，可阻斷病程從中期向晚期的發(fā)展，解除腦干
7、及第四腦室的受壓，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路，解除梗阻性腦積水，降低顱內(nèi)壓，最終使患者獲救。關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇，筆者的體會是：①密切觀察病情變化，早期在1~3d內(nèi)，一旦患者出現(xiàn)意識障礙立即復(fù)查頭顱CT，腦干部位薄層掃描，若出現(xiàn)第四腦室受壓，不一定伴有幕上梗阻性腦積水。Chen等[5]提倡先引流后枕下開顱減壓，不主張單純行側(cè)腦室外引流，是因為潛在誘發(fā)小腦幕切跡上疝的可能。而且如不手術(shù)減壓，腦水腫在6d內(nèi)不可能完全消退，如引流6d以上則顱內(nèi)感染機(jī)會增多，而減壓手術(shù)后引流管通常在72h內(nèi)就可拔除。筆者認(rèn)為，此時也應(yīng)盡早行枕下開顱減壓，術(shù)中盡量
8、清除壞死的腦組織，充分減壓保持第四腦室通暢，可取得良好的效果，預(yù)防后期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙。如果有腦積水，則可行側(cè)腦室外引流，減壓手術(shù)后引流管通常在72h內(nèi)就可拔除，術(shù)后配合藥物脫水，減輕腦水腫，且注意引流管的高度控制在15~20cm，就可以避免過多引流腦脊液致
