大面積腦梗死的手術(shù)治療.doc

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1、大面積腦梗死的手術(shù)治療作者：胡小銘汪杰阮善平王俊興劉仍利侯勇黃琪【關(guān)鍵詞】腦梗死腦梗死一般由神經(jīng)內(nèi)科收治，予以保守治療。但大面積腦梗死往往占位效應(yīng)明顯，引起顱內(nèi)壓增高、腦疝甚至生命危險，單純內(nèi)科治療難以奏效，果斷的開顱減壓，往往能更有效的搶救生命。本院從2000年1月至XX年1月行大骨瓣減壓搶救急性大面積腦梗死10例效果明顯，現(xiàn)報告如下。1資料與方法一般資料：10例患者中，男性7例，女性3例；年齡38?69歲。其中外傷引起有4例，神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入的有6例，明確高血壓病史有3例。臨床表現(xiàn)：外傷引起的4例患者，入院時意識清，腦內(nèi)血腫小，未作手術(shù)治療。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科保守治療后，病情進行性加重

2、，意識障礙加深，一側(cè)偏癱，出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均進行頭顱CT檢查證實存在大面積腦梗死，2例為大腦半球梗死，5例梗死面積大于2/3半球面積，3例梗死面積大于1/2半球面積，中線移位，腦室受壓變小。其中4例外傷患者血腫靠近側(cè)裂，2例神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入患者梗死灶內(nèi)可見出血。手術(shù)方法：全部使用大骨瓣開顱切口，切口開始于顴弓上耳屏前l(fā)cm，于耳廓上方向后上延伸至頂部中線，向后迗頂結(jié)節(jié)，向前沿至前額發(fā)際，形成大骨窗，去除骨瓣，減壓骨窗向下達中顱凹底，硬膜切開減壓，外傷患者清除血腫及挫傷失活的腦組織，梗死合并出血的也清除血腫。2結(jié)果本組10例患者死亡1例，植物生

3、存1例，其余恢復(fù)清醒。5例一側(cè)偏癱，3例失語，3例恢復(fù)后生活基本自理。3討論大面積腦梗死發(fā)病率占腦梗死的io°ri5%,多由大腦中動脈閉塞所致［1］，因血流灌注障礙導(dǎo)致大面積腦組織缺血、缺氧，并迅速轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢蓮?fù)性的腦梗死，以至造成嚴重腦水腫，顱內(nèi)壓上升，中線移位，腦疝形成。有文獻報道大面積腦梗死合并腦疝的發(fā)生率為15°廣20%，死亡率高迗80%?90%，也有報道為30%?66%［1］。常規(guī)內(nèi)科治療歷來是治療腦梗死的主要方法，已形成一套較完善的治療方案，也是治療大面積腦梗死的最基本和必要的手段。但對一部分大面積腦梗死的病人，經(jīng)積極的內(nèi)科治療后，病情仍進行性加重，若不進行減壓手術(shù)，

4、病人極有可能死亡。因此許多學(xué)者將此時進行的減壓性手術(shù)稱為“救命”性手術(shù)，是常規(guī)內(nèi)科治療的必要補充。臨床研究亦表明去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死，能明顯降低患者的死亡率。死亡率由保守治療的近80%下降至33%以下［2,3］。大面積腦梗死的治療要點在于早期診斷，早期徹底減壓，恢復(fù)血供［4］。手術(shù)的目的，Rengachary等認為有4個：①挽救生命；②防止梗死灶擴大；③防止出現(xiàn)其它系統(tǒng)的并發(fā)癥；④有利于康復(fù)。本組患者出現(xiàn)病情變化，發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死后，均立即作術(shù)前準備，急診手術(shù)。手術(shù)時，筆者認為應(yīng)注意以下幾點：？讓？訛減壓骨窗需達中顱窩底，保證減壓充分；？擬?訛硬膜減張縫合，這樣有利于防

5、止硬膜外滲血進入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后粘連及腦脊液漏，防止切口疝形成；？譬？訛梗死區(qū)域有出血灶的，手術(shù)時清除血腫，若無出血，不主張腦內(nèi)病灶切除，尤其是病灶位于優(yōu)勢半球時，有人應(yīng)用功能MRI對術(shù)后病例進行研究，發(fā)現(xiàn)病灶旁和對側(cè)均出現(xiàn)功能活動增強區(qū)提示切除梗死灶可能對功能恢復(fù)不利［5］。手術(shù)適應(yīng)證有以下幾點：？緣?訛病人經(jīng)積極內(nèi)科治療無效而處于腦疝早期或前期；？畿?訛CT見大面積腦梗死和水腫，中線結(jié)構(gòu)移位&5mm,基底池受壓；？譬？訛顱內(nèi)壓彡30mmHg;?譬？訛?zāi)挲g彡70歲；？譽?訛排除系統(tǒng)疾病。決定手術(shù)成敗和遠期功能恢復(fù)的一個關(guān)鍵因素是手術(shù)時機的把握。許多作者認為，一旦有手術(shù)適應(yīng)

6、證，盡早手術(shù)可減少梗死面積，降低并發(fā)癥，有利于以后康復(fù)。REike認為，進行手術(shù)最晚不能超過的時間是：瞳孔已有改變，并對脫水等治療無反應(yīng)。當(dāng)瞳孔已散大固定后即不宜手術(shù)，并認為連續(xù)ICP監(jiān)測可為早期手術(shù)提供指導(dǎo)作用，一旦腦干發(fā)生不可逆損傷，手術(shù)效果必差。Koadziolka[6]認為，在出現(xiàn)第1個腦干體征時，即一側(cè)瞳孔擴大，對光反應(yīng)消失時宜盡快進行開顱減壓術(shù)。而Dalashao則認為，若神經(jīng)功能進行性加重，不必等出現(xiàn)腦疝體征時即可行手術(shù)治療。另外對主側(cè)半球大面積腦梗死，認為最好不行此手術(shù)，因為即使病人術(shù)后得以生存，但生活質(zhì)量較差。因此應(yīng)根據(jù)病人的神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，連續(xù)CT檢查和I

7、CP監(jiān)測進行綜合分析，決定最適合的手術(shù)時機?？傊?，筆者認為，對于大面積腦梗死患者，尤其是內(nèi)科治療后病情加重的患者，應(yīng)及早作減壓手術(shù)，這樣對于搶救患者的生命，減少腦梗死的范圍，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)均有積極的意義。【參考文獻】[1]周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2001,781-783.[2]RobertsonSC,LennarsonP,Hasoncourseandsurgicalmanagementofmassivecerebralinfarction[J].Neurosu