跟骨骨折(已修改)

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1、四川省骨科醫(yī)院住院志醫(yī)保號(hào)足踝科住院號(hào)1006553姓名：高世君單位及職業(yè)：無(wú)，農(nóng)民性別：男家庭住址：四川省仁壽縣高家鎮(zhèn)石壽村9組年齡：45歲入院日期：2010-7-24民族：漢族記錄日期：2010-7-24籍貫：四川省仁壽縣病史敘述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：基本可靠主訴：右足疼痛、腫脹、活動(dòng)困難1天?，F(xiàn)病史：1天前從約3米高處貨車上墜落后右足著地，當(dāng)時(shí)即感右足劇痛不能站立、腫脹、活動(dòng)困難。無(wú)頭暈、昏迷、意識(shí)障礙等。無(wú)麻木、放射痛，右足無(wú)皮膚破潰。被工友送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍X線片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，靜滴抗生素及七葉皂苷等治療，患者病情平穩(wěn)，為進(jìn)一步

2、治療于今日轉(zhuǎn)我院就治，經(jīng)急診科檢查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。自發(fā)病以來(lái)，患者神清，精神好，飲食及睡眠正常，大、小便正常。四川省骨科醫(yī)院住院志足踝科住院號(hào)1006553既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)疫源地久居史，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史。煙酒少量?；橛罚阂鸦?，育1子，妻子及兒子身體健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。體格檢查體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70（mmHg）一般情況：體位自主神志清楚面容自然發(fā)育良好營(yíng)養(yǎng)中等體型正力型皮膚粘

3、膜：顏色正常皮疹無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑無(wú)肝掌無(wú)蜘蛛痣無(wú)其他無(wú)淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭部：眼：角膜透明鞏膜無(wú)黃染瞳孔等大等圓對(duì)光反射對(duì)稱，靈敏耳：耳廓無(wú)畸形外耳道通暢聽(tīng)力粗測(cè)正常乳突壓痛無(wú)鼻：鼻中隔居中分泌物無(wú)口腔：粘膜紅潤(rùn)，無(wú)異常分泌物咽：不紅，雙側(cè)扁桃體無(wú)四川省骨科醫(yī)院住院志足踝科住院號(hào)1006553頸部：頸靜脈無(wú)怒張頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)肝頸靜脈回流征陰性氣管居中甲狀腺無(wú)腫大頸抵抗陰性胸部：胸廓：無(wú)畸形肺：呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)律語(yǔ)顫對(duì)稱皮下捻發(fā)音未聞及叩診清音，對(duì)稱肺肝界右鎖骨中線第Ⅴ肋間羅音未聞及胸膜摩擦音未聞及心：心前區(qū)隆起未見(jiàn)心界不大右（厘米）肋間右（厘米）心尖搏動(dòng)

4、無(wú)彌散震顫未觸及2Ⅱ2.5心率80次/分2.5Ⅲ4心律規(guī)整雜音未聞及3Ⅳ5.5心包摩擦音未聞及Ⅴ7.周圍血管征陰性MCL至正中線距離=8厘米腹部：外形正常腹式呼吸存在胃腸蠕動(dòng)波未見(jiàn)腹壁靜脈無(wú)曲張肌緊張無(wú)壓痛（部位、程度）無(wú)反跳痛無(wú)包塊未觸及移動(dòng)性濁音陰性肝（膽）肋下、劍下未及，Murphy‘ssign（-），無(wú)叩痛脾未及，無(wú)叩痛腎雙側(cè)未及，無(wú)叩痛血管雜音陰性腸鳴音4次/分外陰及肛門(mén)：未查脊柱四肢：脊柱后可見(jiàn)手術(shù)切口瘢痕，無(wú)壓痛、叩痛，可見(jiàn)輕度側(cè)彎。四肢未見(jiàn)杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，雙側(cè)對(duì)稱，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射雙側(cè)正常引出，膝腱反射雙側(cè)正常引出，跟腱反射

5、未做。Babinski’ssign（-），Hoffmannsign（-）。四川省骨科醫(yī)院住院志足踝科住院號(hào)1006553?？魄闆r（重點(diǎn)查體）神清語(yǔ)明，診察合作，被動(dòng)體位，平車推入病房。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見(jiàn)瘀斑，跗骨竇處皮膚見(jiàn)米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見(jiàn)內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失。足部皮膚感覺(jué)正常，肢端血循良好，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。輔助檢查X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)，可見(jiàn)透亮線影，余諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見(jiàn)骨折征象，各關(guān)節(jié)位置正常，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)狹窄。CT：右跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見(jiàn)多發(fā)骨折線

6、影，骨小梁顯示紊亂，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。余所見(jiàn)諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見(jiàn)明確骨折征象。中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：病名診斷：骨折跟骨骨折（右側(cè)，Sanders2a型）證候診斷：骨斷筋傷，血瘀氣滯上級(jí)醫(yī)師：病史書(shū)寫(xiě)者：日期：日期：病歷記錄姓名高世君（第1頁(yè)）住院號(hào)10065532010-7-24首次病程記錄患者高世君，男，45歲，主因“右足疼痛、腫脹、活動(dòng)困難1天”于今日由急診以“右跟骨骨折”收入院。病歷特點(diǎn)：1、中年男性，急性病程。2、墜落傷致足疼痛、腫脹、活動(dòng)困難1天。3、查體：神清語(yǔ)明，診察合作，被動(dòng)體位，平車推入病房。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見(jiàn)瘀斑，跗

7、骨竇處皮膚見(jiàn)米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見(jiàn)內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失。足部皮膚感覺(jué)正常，肢端血循良好，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。4、輔助檢查：X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)，可見(jiàn)透亮線影，余諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見(jiàn)骨折征象，各關(guān)節(jié)位置正常，關(guān)節(jié)間隙未見(jiàn)狹窄。CT：右跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見(jiàn)多發(fā)骨折線影，骨小梁顯示紊亂，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。余所見(jiàn)諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見(jiàn)明確骨折征象。5、既往體健，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者中年男性，高處墜落致骨折，骨斷傷筋，筋脈受損，血溢脈外，積而成瘀，阻滯氣機(jī)，不通則痛，形傷腫，氣傷