跟骨骨折(已修改)

《跟骨骨折(已修改)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、四川省骨科醫(yī)院住院志醫(yī)保號足踝科住院號1006553姓名：高世君單位及職業(yè)：無，農(nóng)民性別：男家庭住址：四川省仁壽縣高家鎮(zhèn)石壽村9組年齡：45歲入院日期：2010-7-24民族：漢族記錄日期：2010-7-24籍貫：四川省仁壽縣病史敘述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：基本可靠主訴：右足疼痛、腫脹、活動困難1天?，F(xiàn)病史：1天前從約3米高處貨車上墜落后右足著地，當(dāng)時即感右足劇痛不能站立、腫脹、活動困難。無頭暈、昏迷、意識障礙等。無麻木、放射痛，右足無皮膚破潰。被工友送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，拍X線片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，靜滴抗生素及七葉皂苷等治療，患者病情平穩(wěn)，為進一步治療于今日轉(zhuǎn)我

2、院就治，經(jīng)急診科檢查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。自發(fā)病以來，患者神清，精神好，飲食及睡眠正常，大、小便正常。四川省骨科醫(yī)院住院志足踝科住院號1006553既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無疫源地久居史，無放射性物質(zhì)及毒物接觸史。煙酒少量?；橛罚阂鸦?，育1子，妻子及兒子身體健康。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。體格檢查體溫36.4℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70（mmHg）一般情況：體位自主神志清楚面容自然發(fā)育良好營養(yǎng)中等體型正力型皮膚粘膜：顏色正常皮疹無出血點及瘀

3、斑無肝掌無蜘蛛痣無其他無淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭部：眼：角膜透明鞏膜無黃染瞳孔等大等圓對光反射對稱，靈敏耳：耳廓無畸形外耳道通暢聽力粗測正常乳突壓痛無鼻：鼻中隔居中分泌物無口腔：粘膜紅潤，無異常分泌物咽：不紅，雙側(cè)扁桃體無四川省骨科醫(yī)院住院志足踝科住院號1006553頸部：頸靜脈無怒張頸動脈無異常搏動肝頸靜脈回流征陰性氣管居中甲狀腺無腫大頸抵抗陰性胸部：胸廓：無畸形肺：呼吸運動規(guī)律語顫對稱皮下捻發(fā)音未聞及叩診清音，對稱肺肝界右鎖骨中線第Ⅴ肋間羅音未聞及胸膜摩擦音未聞及心：心前區(qū)隆起未見心界不大右（厘米）肋間右（厘米）心尖搏動無彌散震顫未觸及2Ⅱ2.5心率80次/分2

4、.5Ⅲ4心律規(guī)整雜音未聞及3Ⅳ5.5心包摩擦音未聞及Ⅴ7.周圍血管征陰性MCL至正中線距離=8厘米腹部：外形正常腹式呼吸存在胃腸蠕動波未見腹壁靜脈無曲張肌緊張無壓痛（部位、程度）無反跳痛無包塊未觸及移動性濁音陰性肝（膽）肋下、劍下未及，Murphy‘ssign（-），無叩痛脾未及，無叩痛腎雙側(cè)未及，無叩痛血管雜音陰性腸鳴音4次/分外陰及肛門：未查脊柱四肢：脊柱后可見手術(shù)切口瘢痕，無壓痛、叩痛，可見輕度側(cè)彎。四肢未見杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射存在，雙側(cè)對稱，肱二頭肌、肱三頭肌腱反射雙側(cè)正常引出，膝腱反射雙側(cè)正常引出，跟腱反射未做。Babinski’ssign（-），Hoffman

5、nsign（-）。四川省骨科醫(yī)院住院志足踝科住院號1006553?？魄闆r（重點查體）神清語明，診察合作，被動體位，平車推入病房。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見瘀斑，跗骨竇處皮膚見米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝關(guān)節(jié)活動受限，距下關(guān)節(jié)活動喪失。足部皮膚感覺正常，肢端血循良好，足背動脈及脛后動脈搏動正常。輔助檢查X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)，可見透亮線影，余諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見骨折征象，各關(guān)節(jié)位置正常，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄。CT：右跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見多發(fā)骨折線影，骨小梁顯示紊亂，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。余所見諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見明確

6、骨折征象。中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：病名診斷：骨折跟骨骨折（右側(cè)，Sanders2a型）證候診斷：骨斷筋傷，血瘀氣滯上級醫(yī)師：病史書寫者：日期：日期：病歷記錄姓名高世君（第1頁）住院號10065532010-7-24首次病程記錄患者高世君，男，45歲，主因“右足疼痛、腫脹、活動困難1天”于今日由急診以“右跟骨骨折”收入院。病歷特點：1、中年男性，急性病程。2、墜落傷致足疼痛、腫脹、活動困難1天。3、查體：神清語明，診察合作，被動體位，平車推入病房。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右足跟部腫脹，外側(cè)皮膚見瘀斑，跗骨竇處皮膚見米粒大小痂殼區(qū)，足跟增寬，足跟部未見內(nèi)、外翻畸形，足跟部壓痛（+）。右踝

7、關(guān)節(jié)活動受限，距下關(guān)節(jié)活動喪失。足部皮膚感覺正常，肢端血循良好，足背動脈及脛后動脈搏動正常。4、輔助檢查：X-Ray：右跟骨骨質(zhì)不連續(xù)，可見透亮線影，余諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見骨折征象，各關(guān)節(jié)位置正常，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄。CT：右跟骨骨皮質(zhì)不連續(xù)，可見多發(fā)骨折線影，骨小梁顯示紊亂，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面。余所見諸骨骨質(zhì)連續(xù)，未見明確骨折征象。5、既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：患者中年男性，高處墜落致骨折，骨斷傷筋，筋脈受損，血溢脈外，積而成瘀，阻滯氣機，不通則痛，形傷腫，氣傷