icu氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理綜述

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1、ICU氣管插管患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理發(fā)展解放軍451醫(yī)院內(nèi)境外科一區(qū)任文靜李寧寧?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumoniaVAP)是呼吸機(jī)應(yīng)用過程中最常見的并發(fā)癥，主要是細(xì)菌性肺炎，ICU氣管插管患者最常見的是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染，其發(fā)生率是普通病人的6~21倍。氣管插管達(dá)到3天，發(fā)生幾率為8.3%,由于上機(jī)病人都是危重患者，一旦合并VAP，其死亡率將大大增加。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［1］，VAP發(fā)病率18%~60%,死亡率30%~50%。因此，對VAP進(jìn)行早期預(yù)防、及時診治以及進(jìn)行有效護(hù)理至關(guān)重要。本文對近年來VAP的病因、預(yù)防及護(hù)理研究進(jìn)展發(fā)展如下。

2、【關(guān)鍵詞】?呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；氣管插管；重癥監(jiān)護(hù)；護(hù)理1?VAP的致病因素1．1?外源性因素1．1．1?交叉感染??ICU發(fā)生VAP的患者中25％是由交叉感染所致,ICU是一個特殊的環(huán)境，危重患者集中、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、空間相對較小，其發(fā)生感染的機(jī)會比普通病房高2～10倍。在機(jī)械通氣過程中，易引起嚴(yán)重感染，且多為復(fù)合菌感染。1．1．2?藥物因素?ICU機(jī)械通氣患者，長期使用抗生素，出現(xiàn)感染時常為多重耐藥菌感染，且病情危重，感染難以控制。多種抗菌藥物的大量應(yīng)用雖使敏感菌被殺滅，但亦導(dǎo)致多重耐藥菌株產(chǎn)生和二重感染，這是VAP發(fā)生及患者死亡的重要原因。1．1．3?呼吸機(jī)管路污染?呼吸環(huán)路是細(xì)

3、菌寄生的一個重要部位，通過連續(xù)同步多部位細(xì)菌培養(yǎng)及分型證實(shí)，環(huán)路的污染來自機(jī)械通氣患者氣道定植菌的逆擴(kuò)散，頻繁更換呼吸機(jī)管道不僅無益于減少污染，而且VAP發(fā)生率可增加3倍。由呼吸機(jī)管路污染所致VAP的相關(guān)因素中，呼吸機(jī)環(huán)路冷凝水是高污染物質(zhì)，在接近導(dǎo)管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度高達(dá)2×105cfu／ml。當(dāng)轉(zhuǎn)動患者體位時，就會使含菌水直接流入下呼吸道內(nèi)，因此應(yīng)定期清除呼吸機(jī)管路內(nèi)被污染的冷凝水。加熱式濕化器可有效地消除空氣細(xì)菌污染，但易產(chǎn)生較多的冷凝水進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌寄居，其入口、出口也易被污染。1．1．4?建立人工氣道的誘發(fā)因素?機(jī)械通氣導(dǎo)致人體呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制受損，口咽部定植菌的誤吸

4、及聲門下分泌物的誤吸是機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的重要來源或途徑。侵入性導(dǎo)管使氣道濕化功能降低、纖毛運(yùn)動功能減退，導(dǎo)致呼吸道防御屏障消失。此外，機(jī)械通氣有利于致病菌入侵，置入的導(dǎo)管常帶入外界致病菌。1．2?患者自身因素雖然呼吸機(jī)治療時間是誘發(fā)VAP主要因素，但也并不是接受呼吸機(jī)治療多于5-7天就一定會發(fā)生VAP,患者本身因素占據(jù)了很重要的位置。1．2．1?胃腸道反流和誤吸：大量臨床研究證明，VAP與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的病原菌，之所以是以腸桿菌族居多，主要原因是胃腸道反流和誤吸造成。正常人睡眠狀態(tài)下，就存在不被意識到得胃腸道反流與誤吸；接受呼吸機(jī)治療的患者，由于疾病、意識障礙、體位

5、、留置胃管等，這種反流與誤吸發(fā)生的可能性很大。盡可能多的時間內(nèi)，保持頭高或半臥位，能有效避免和減少反流與誤吸，降低VAP發(fā)生率。此外，頭高位還利于膈肌下降，呼吸功能改善，心臟負(fù)擔(dān)減輕、腹腔滲出液引流等。1．2．2?咳嗽和咳痰能力：在諸多患者本身因素中，是否具有有效咳嗽和排痰能力是最重要的因素，受年齡，意識和營養(yǎng)狀況等影響。年齡大，意識和營養(yǎng)狀況差的患者，主動咳嗽，排痰能力差，或者根本不具備咳嗽能力，不能將下呼吸道分泌物充分排出，排痰的效果也很有限，咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物不被有效清除不但VAP發(fā)生率高，而且不容易被控制。1．2．3?免疫力下降?：人體防御機(jī)能分特異性和非特異

6、性、全身和局部，支氣管纖毛柱狀上皮運(yùn)動，是呼吸道重要的非特異性防御機(jī)能，能阻礙和清除來自空氣與環(huán)境、鼻咽部寄生菌、胃腸道反流與誤吸中致病菌，是預(yù)防VAP的重要防御機(jī)制。接受呼吸機(jī)治療的患者，人工氣道建立和疾病本身，就可能破壞和消弱這種防御機(jī)制，是呼吸道防御能力下降；再加上呼吸機(jī)使用過程中，過多的水分被蒸發(fā)和消耗，呼吸道黏膜干燥、纖毛運(yùn)動受阻，清除能力可能顯著下降；此外，這些患者的全身抵抗力下降；這些均可能是VAP發(fā)生率高的重要因素。1.2.3廣譜抗生素和激素應(yīng)用：接受呼吸機(jī)治療患者，使用廣譜抗生素和激素非常普遍，發(fā)生菌群失調(diào)和腸道病原菌易位可能性極大，多種病原菌混合感染和真菌二重感

7、染機(jī)會多，是VAP的重要臨床特征。2?預(yù)防VAP的護(hù)理措施2．1?預(yù)防定植2．1．1?洗手?保持醫(yī)務(wù)人員手部衛(wèi)生是最簡單、最有效的預(yù)防醫(yī)院交叉感染的措施.醫(yī)護(hù)人員接觸病人要戴口罩，操作前后一定洗手，為一個病人同時進(jìn)行多個操作時要更換手套。2．1．2?口腔護(hù)理?口腔的細(xì)菌有機(jī)會被傳送到肺部，一定要加以預(yù)防。有研究表明，將口腔衛(wèi)生護(hù)理結(jié)合于標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)護(hù)程序可使VAP的發(fā)生率減少57．6％。對機(jī)械通氣患者應(yīng)每天給予2～3次口腔護(hù)理,定期更換牙墊及氣管插管固定帶。對較長時間機(jī)械