2014年aecopd中國專家共識(國際呼吸版)

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1、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診療指南一、AECOPD概述AECOPD是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈膿性)，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療。二、AECOPD的誘因AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，78％的AECOPD患者有明確的病毒或細(xì)菌感染依據(jù)，其他誘因包括吸煙、空氣污染、吸人過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。目前認(rèn)為AECOPD發(fā)病因素為多源性，病毒感染、空氣污染等因素均可

2、加重氣道炎癥，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌感染。1．AECOPD與病毒感染：目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會誘發(fā)AECOPD，幾乎50％AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64％的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見的誘因，也是AECOPD的重要觸發(fā)因素。研究表明，鼻病毒屬感染之后慢阻肺患者氣道內(nèi)已經(jīng)存在的微生物出現(xiàn)顯著的增殖，氣道內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增加。提示鼻病毒感染導(dǎo)致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細(xì)菌感染。呼吸道合胞病毒感染也是AECOPD的一個重要因素

3、。流感病毒感染所致的AECOPD相對較少。冬季由于氣溫較低，呼吸道病毒感染流行增加，AECOPD的發(fā)病也隨之增多。上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比細(xì)菌感染癥狀重，持續(xù)時間長，同時復(fù)發(fā)次數(shù)也有所增加。病毒感染后，痰液中不僅中性粒細(xì)胞增高，而且嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量也增高。AECOPD患者還常存在細(xì)菌和病毒混合感染，約25％的AECOPD住院患者存在病毒和細(xì)菌混合感染，并且這類患者病情較重，住院時間明顯延長。2．AECOPD與細(xì)菌感染：40％～60％的AECOPD患者從痰液中可以分離出細(xì)菌，通常認(rèn)為最常見的3種病原體是：流感嗜

4、血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金黃色葡萄球菌和流感嗜血桿菌等。但近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細(xì)菌菌(37．4％)。其中78．8％為革蘭陰性菌，最為常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次為流感嗜血桿菌；15％為革蘭陽性球菌，包括肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。支氣管鏡檢查提示穩(wěn)定期慢阻肺患者存在下呼吸道細(xì)菌定植，而急性加重期則高達(dá)50％。吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨立危險因素。若患者穩(wěn)定期肺泡灌洗液或痰液中中性粒細(xì)胞計數(shù)、白介素8、腫瘤

5、壞死因子一a水平增高，則提示患者存在下呼吸道定植菌，在急性加重期上述炎癥指標(biāo)會進(jìn)一步加重，抗感染治療后炎癥指標(biāo)會下降?？垢腥局委煂τ诟腥拘訟ECOPD是有效的，尤其對氣流受限嚴(yán)重以及急性加重癥狀明顯增多的患者(呼吸困難嚴(yán)重，痰量增加和痰液變膿)，也就是Anthonisen1型患者抗感染療效明顯。3．AECOPD與非典型病原體感染：非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，目前認(rèn)為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因。研究結(jié)果表明，3％～5％的AECOPD患者是由肺炎衣原體所致。AECOPD患者的肺炎衣原體

6、感染率為60．9％，顯著高于對照組(15．9％)，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的肺炎衣原體感染率為22．9％。4．AECOPD與環(huán)境因素：氣道炎癥也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸人變應(yīng)原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生細(xì)菌的過度生長。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是10um和2．5um左右的微粒濃度(PM10，PM2．5)與AECOPD發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)AECOPD。除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重性評估1．臨床表現(xiàn)：AEC

7、OPD的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和／或黏度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和／或X線胸片影像學(xué)異常可能為慢阻肺癥狀加重的臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。2．診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥椿的突然變化(基線呼吸困難、咳嗽、和／或咳痰情況)超過日常變異范圍。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和／或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的

8、其他特異疾病。至今還沒有一項單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評估。以后期待有一種或一組生物標(biāo)記物可以用來進(jìn)行更精確的病因?qū)W診斷。3．鑒別診斷：10％～30％顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應(yīng)重新評估是否存在容易與AECOPD混淆的其他疾病，例如：肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常