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1、病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質量首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院質控辦梁金鳳病歷書寫質量與醫(yī)療安全什么是病歷/病案？病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷/病案的定義在衛(wèi)生部文件中做了明確的定義，我們還可以把它簡單的理解為：醫(yī)務人員通過病歷的記錄、書寫、描述了依法執(zhí)業(yè)的過程，符合法律、法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)、教、研、防、管、醫(yī)療保險的要求，內容全面、準確、完整、信息表達流暢，有可利用性，裝訂整理、質檢、疾病分類、歸檔待用。為什么書寫病歷病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問
2、診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。書寫病歷即是醫(yī)療工作的表達，又是依法執(zhí)業(yè)的證據(jù)，醫(yī)師書寫的病歷，經(jīng)過病案專業(yè)人員的整理，形成病案，以便再利用。醫(yī)師利用的目的包括：病人再診療的參考，書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)，外界應用的也相當廣泛，因此書寫病歷是客觀的需要。病歷/病案的功能病人再診療的參考，臨床經(jīng)驗的積累。書寫專業(yè)論文的資料，完成科研課題的信息數(shù)據(jù)。教科書的編寫。刑事或民事傷害案件中的證據(jù)。商業(yè)保險理賠的根據(jù)。醫(yī)保付費憑據(jù)。醫(yī)療鑒定依據(jù)。醫(yī)
3、療損害賠償訴訟中醫(yī)方、患方舉證的重要證據(jù)。充分認識書寫病歷的重要性病歷/病案功能延伸病歷質量——服務水準——醫(yī)院等級、考核管理觀念——病歷新內容——手術安全核查記錄法律、保險——告知書——病歷內容增減手寫病歷——打印病歷——電子病歷衛(wèi)生部制定有關的法規(guī)、管理制度、條例、辦法，從依法管理的高度提出了醫(yī)療機構必須提高醫(yī)療質量，保證患者醫(yī)療安全。如:（1）手術準入制度（2）病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（3）輸血管理制度（4）醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）法律、法規(guī)《侵權責任法》法律層面病歷/病案重要性《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)范醫(yī)療行
4、為《投訴管理辦法》對病歷/病案新要求監(jiān)督醫(yī)療質量、醫(yī)療安全《病歷書寫基本規(guī)范》2010年3月1日起施行2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》廢止注意書寫要求時間記錄改為24小時制門急診病歷書寫要使用藍黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”病程記錄由五天改為三天時限要求——必須執(zhí)行首次病程：8小時住院記錄：24小時首次查房：48小時出院記錄：出院前24小時手術記錄：術后24小時術后病程：術后即刻階段小結：住院滿月當日搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時死亡討論：死亡后一周增
5、加內容和要求《急診留觀記錄》有明確要求（15）《病危（重）通知書》（16，27）《有創(chuàng)診療操作記錄》（22-9）《手術安全核查記錄》（22-16）《疑難病歷討論記錄》、《術前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結”的內容（22-4，12，22）手術同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術者”的雙簽名（23）第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。此處應使用規(guī)范的名詞“病案”臨床中主要是指“病理切片”，此處應予明確！“病理切片”被復制在技術上
6、有一定難度，每層切得標本有可能不同，對診斷有重大影響。第一章基本要求第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第一章基本要求第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。本條是宏觀標準，行業(yè)協(xié)會應出具體規(guī)范。第一章基本要求第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。實踐中多次發(fā)生病歷打印色變變淺，肉眼看得出來，復印時不顯影。第一章基本要求第五
7、條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第一章基本要求第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第七條不易操作，單個字詞可以，但影響版面整潔尤其是手工的。計算機修改后后臺留痕跡，手工修改時修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。第一章基
8、本要求第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第八條這一條實際提出在實習階段，實習醫(yī)師學習書寫病歷的技能
