病歷書寫基本規(guī)范

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1、《病歷書寫基本規(guī)范》山東省醫(yī)科院第三附院我們?yōu)槭裁匆獙懖v醫(yī)學：醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞與共享醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成法律：醫(yī)患間糾紛的認定依據(jù)第三者需要的證明文件病歷評審標準總分為100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：≥90分為甲級病案；≥70分為乙級病案；<69分為丙級病案。病歷評審標準首先用單項否決法進行篩選(單項否決共計19條，單列附后)；病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分

2、。乙級病歷標準病歷中存在以下重大質量缺陷之一者:1．首頁醫(yī)療信息未填寫，首頁漏項3項未寫（自然缺項以外）；2．傳染病漏報；3．入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成，首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成;4.手術記錄未按規(guī)定24小時內(nèi)完成，會診病人無會診記錄（會診單），死亡記錄未在患者死亡后24小時內(nèi)完成5．首次病程記錄中病例特點與診斷依據(jù)完全相同，存在拷貝現(xiàn)象;6．危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；乙級病歷標準7．死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；8．缺出院記錄或死亡記錄；9.缺手術記錄；1

3、0.缺開展的新手術(技術)與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師的簽名確認；11．缺有創(chuàng)檢查(治療)、手術同意書或缺患者(委托人)簽字；12.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；13.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤乙級病歷標準14．缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；15．缺手術同意書或缺患者(委托人)簽名；16.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；17.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術方案)；18．有明顯涂改；19．在病歷中摹仿他人

4、或代替他人簽名；丙級病歷標準(二).丙級病歷：病歷中存在以下重大質量缺陷者1．終末病歷缺入院記錄(實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)；2．存在三項以上單項否決所列缺陷。一、基本要求病歷書寫基本要求1病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫基本要求2病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書

5、寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。病歷書寫基本要求3病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫基本要求4上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷書寫基本要求5病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)

6、務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。告知書、知情同意書對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。醫(yī)務人員必須履行向患者告知病情的義務，讓患者自己選擇確定作為患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等被告知者，并簽署各項醫(yī)療活動同意書。對入院每個清醒患者都應進行病情告知，由患者本人或其所授權者簽署各種醫(yī)療文書。授權書患者文盲不會寫字，可由近親屬或醫(yī)務人員代簽名在授權書書上，

7、并由患者按紅色手印方可生效。不能不寫名字，只有手印，代簽的要注明代簽，舉例：如為右手食指按的手印，要寫（代簽，右手食指）因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署授權書后再簽署知情同意書，并在病程中及時記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r或因病無法簽字時，應當由其法定代理人或授權的人員簽字；對無完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者）和具備完全民事行為能力的昏迷患者遵照自動授權原則，可不需授權而由其法定監(jiān)護人或近親屬簽署知情同意書。授權書授權書上可授權

8、多個被授權人。被授權人僅限于相關法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關系人。選擇近親屬順序:患者無完全民事行為能力或精神病患者，依次為:配偶父母成年子女其他近親屬及關系密切的其他親屬,愿意承擔監(jiān)護負責的朋友.未成年人,父母是其法定代理人,父母死亡或沒監(jiān)護能力的依次為:祖父母外祖父母兄姐關系密切的其他親屬.患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責