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《病歷書寫基本規(guī)范》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、病歷書寫基本規(guī)范第一章基本要求 第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。 第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為?! 〉谌龡l病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求?! 〉谖鍡l病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使
2、用外文?! 〉诹鶙l病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確?! 〉谄邨l病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?! ∩霞夅t(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名?! 嵙曖t(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名?! ∵M修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷?! 〉诰艞l病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期
3、和時間,采用24小時制記錄。 第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門
4、(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等?! 〉谑l門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等?! 驮\病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查
5、和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?! 〖痹\病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第十四條門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑
6、單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等?! 〉谑邨l入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄??煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄?! ∪朐河涗?、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成?! 〉谑藯l入院記錄的要求及內(nèi)容?! ?一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者?! ?/p>
7、(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。 (三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等?! ?.發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因?! ?.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀:記錄伴隨癥狀,描述伴隨癥狀與主要癥狀之