《病歷書寫基本規(guī)范》

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1、《病歷書寫基本規(guī)范》2010年版中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院中國政法大學(xué)法學(xué)院衛(wèi)生法研究中心理解·實施·問題劉鑫聯(lián)系信息地址：北京市海淀區(qū)西土城路25號郵編：100088私人郵箱：lxx8181@163.com電話：010-589081215手機：13683025318網(wǎng)絡(luò)硬盤：yiliao816.ys168.com認證密碼：abc618（電腦問題、上網(wǎng)問題請在單位就近求助）病歷書寫基本規(guī)范為什么要修訂2002年版本是試用版，使用已經(jīng)7年隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和辦公自動化的發(fā)展，病歷制作和管理理論已經(jīng)發(fā)生了變化《

2、侵權(quán)責任法》的出臺涉及病歷管理有3條第58條（附條件過錯推定）第61條（病歷制作，病歷知情權(quán)）第62條（病歷保密，病歷隱私權(quán)）《病歷書寫基本規(guī)范》介紹在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成2010年3月1日實施5章38條（4章36條）六大變化?2002年版與2010年版比較?六大變化（特點）基本原則：增加“規(guī)范”。病歷修改中的簽名、寫日期的要求有所變化。知情同意書簽署的要求新增加急診留觀記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉術(shù)后訪視記

3、錄等病歷文書。刪除了一般患者護理記錄、手術(shù)護理記錄。對病歷文書書寫提出了一些細節(jié)要求。增加了計算機打印病歷的要求。錯誤問題依然存在舉一例說明病歷定義的錯誤病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。切片是否是病歷？相關(guān)文件如何定義病歷？衛(wèi)生部信息化工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室2009年7月份發(fā)布的《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南》規(guī)定病歷是醫(yī)療機構(gòu)在特定時間，對門診、住院患者臨床診斷治療過程的系統(tǒng)、規(guī)范記錄。條文解讀基本要求門（急）診病歷

4、書寫內(nèi)容及要求住院病歷書寫內(nèi)容及要求打印病歷內(nèi)容及要求其他基本要求兩個概念基本不變。病歷書寫的概念，反映了：強調(diào)：問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動適用于醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員沒有取消護理病歷病歷書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范在本規(guī)范中最為重要的條款增加“規(guī)范”客觀與真實重復(fù)病歷書寫制作的工具病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。規(guī)定過于絕對，有時會使用紅筆符合病歷保存要求，主要是對打印的

5、色帶、紙張所提要求病歷書寫文種、術(shù)語病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。一刀切地要求使用中文是錯誤規(guī)定少數(shù)民族地區(qū)應(yīng)當例外《憲法》第4條第4款：各民族都有使用和發(fā)展自己的語言文字的自由病歷內(nèi)容表達要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。應(yīng)當注意：不能太潦草簽名可以使用個性化簽名（后詳述）常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規(guī)范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹

6、、前肥。病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。杜絕錯別字。患者姓名如何處理？行政訴訟案例——趙C身份證更名糾紛患者姓名應(yīng)當尊重，不得隨意、擅自更改，否則會引發(fā)不必要的糾紛和麻煩：相關(guān)的醫(yī)學(xué)法律文件、證明等的法律效力侵犯患者姓名權(quán)糾紛病歷書寫文字要求護士將患者姓名陳巍寫成病歷中的錯別字陳?閻→閆（閆的簡寫）淤血→誤寫“瘀血”其他→誤寫“其它”足拇趾→誤寫“足母趾”縱隔→誤寫“縱膈”病歷修改（住院醫(yī)師、護士）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上

7、，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…病歷修改（上級醫(yī)務(wù)人員）上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。與過去相比，沒有簽字和注明修改日期的要求為了避免日后糾紛和爭議，我們建議保持原記錄清晰可辨應(yīng)當簽名、注明修改日期簽名要求病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)

8、務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷?？梢允褂脗€性化簽名日期與時間寫法病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病歷各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫2010.01.272010-03-05急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時、分”中午12點表示為12：00，中午12點30分記為12：30午夜12點表示為24：00，夜間12點30分記為次日的0：30患者、家屬、醫(yī)院負責人簽字（