病歷書寫基本規(guī)范

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1、病歷書寫基本規(guī)范西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院陳麗梅病歷的重要性病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的診療記錄。它是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室檢查和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理而寫成的。病歷既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研工作的重要資料；病歷深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低；還為政法工作提供真實可靠的素材。病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實客觀地真實地格式要規(guī)范特定的格式描述要準(zhǔn)確精練，用詞要恰當(dāng)規(guī)范漢字、通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語書寫內(nèi)容要全面，不可遺漏醫(yī)療活動（特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療）的書面同意書病歷書寫要求及內(nèi)容

2、（1）門（急）診病歷內(nèi)容：首頁病歷記錄化驗單醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷書寫要求及內(nèi)容（2）首頁（門診手冊封面）姓名性別年齡工作單位或地址藥物過敏史病歷書寫要求及內(nèi)容（3）病歷記錄（初診和復(fù)診）初診病歷記錄就診日期，科別主訴病史（現(xiàn)病史、與本次疾病有關(guān)的三史）體檢（一般情況、陽性體征、必要的陰性體征）檢查結(jié)果初步診斷處理意見醫(yī)生簽名病歷書寫要求及內(nèi)容（4）●復(fù)診病歷記錄日期、時間、科別病情變化及治療效果，補充病史，檢查結(jié)果體檢（原陽性體征的變化和新體征）補充實驗室檢查診斷（修正診斷）處理醫(yī)生簽名病歷書寫要求及內(nèi)容（5）住院病歷內(nèi)容:首頁,入院記錄,病程記錄,體溫單,醫(yī)囑單,檢驗報告,影像檢查

3、報告,特殊檢查(治療)同意書,手術(shù)同意書,麻醉記錄單,手術(shù)及手術(shù)護理記錄單,病理資料,護理記錄,出院記錄(或死亡記錄),疑難病例討論記錄,會診意見,上級醫(yī)師查房記錄,死亡病例討論記錄等．病歷書寫要求及內(nèi)容（6）病歷首頁：醫(yī)療信息未填寫（丙），傳染病漏報（丙），缺各級醫(yī)師簽名（3、2、2）入出院診斷（2、2）院內(nèi)感染、手術(shù)操作名稱欄、藥物過敏（2、2、2）病歷書寫要求及內(nèi)容（7）住院病歷：入院記錄再次或多次入院記錄２４小時內(nèi)入出院記錄２４小時內(nèi)入院死亡記錄入院記錄的要求及內(nèi)容（１）缺入院記錄（丙）又實習(xí)醫(yī)師代寫（丙）入院24小時未完成（丙）缺輔助檢查項目及報告單（丙）缺初步診斷（丙）入院

4、記錄的要求及內(nèi)容（2）一般項目（0.2/項）主訴（3）主要癥狀或體征＋持續(xù)時間現(xiàn)病史：（7）起病情況與時間；　　伴隨癥狀；主要癥狀特點；　　　診治過程；病因與誘因；　　　　一般情況；疾病演變過程；入院記錄的要求及內(nèi)容（３）既往史：一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史外傷手術(shù)史輸血史藥物過敏史入院記錄的要求及內(nèi)容（４）既往史/個人史/家族史（2/項），婚育史（1），月經(jīng)史體格檢查順序（1）遺漏重要體征（3）?？魄闆r缺?？魄闆r（3）輔助檢查（2）初步診斷（丙或1）醫(yī)師簽名（3）入院記錄的要求及內(nèi)容（５）個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史體格檢查　順序?qū)？魄闆r輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名入院記錄的要

5、求及內(nèi)容（６）２４小時內(nèi)入出院記錄２４小時內(nèi)死亡記錄姓名，性別，年齡，職業(yè)，入院時間，入院診斷，診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過），出院情況或死亡原因，出院診斷或死亡診斷，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名病程記錄的要求及內(nèi)容（1）缺首程或其中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）與診療計劃（丙）8小時未完成（丙）缺上級醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）（丙）缺搶救記錄（丙）6小時未補記搶救記錄（丙）搶救記錄中缺上級醫(yī)師姓名、職稱（丙）缺死亡記錄（丙）病程記錄的要求及內(nèi)容（2）缺交（接）班記錄（丙）缺轉(zhuǎn)出入記錄（丙）缺死亡討論記錄（丙）缺上級醫(yī)師48小時內(nèi)查房記（丙）缺高職人員查房記錄（丙）（危重、疑難病例、住院2周以

6、上）（）病程記錄的要求及內(nèi)容（３）缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單（丙）病歷缺頁或不完整（丙）有明顯涂改（丙）摹仿他人或代替他人簽名（丙）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為為導(dǎo)致的原則性錯誤（丙）有創(chuàng)檢查（治療）（丙）病程記錄的要求及內(nèi)容（４）缺同意書或病、家屬簽名（丙）自動出院患者缺病、家屬意見及簽名（丙）放棄搶救缺病、家屬意見及簽名（丙）使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等）（丙）缺有患者簽名的同意書（丙）尸檢記錄無家屬同意意見及簽字（丙）麻醉知情同意書中無患者／家屬簽字，醫(yī)師簽字（丙）病程記錄的要求及內(nèi)容（５）手術(shù)：術(shù)前無小結(jié)（丙）術(shù)前無討論（中等以上）（丙）缺高職簽

7、名（新/大手術(shù)）（丙）術(shù)前無麻醉師看病人記錄（丙）缺麻醉記錄（丙）缺手術(shù)記錄（丙）未在術(shù)后24小時內(nèi)記錄（丙）病程記錄的要求及內(nèi)容（６）病程記錄的要求:首次病程記錄急重危病人及時記錄;8小時內(nèi)完成;接診醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫;注意內(nèi)容隨后病程記錄視病情而定(1天,2天,3天,5天);月小結(jié);急、重、危病人隨時；手術(shù)后3天內(nèi)每天記錄1次首次病程記錄寫年、月、日；以后省略年病程記錄的要求及內(nèi)容（７）病程記錄的內(nèi)容:主要癥狀或體征的變化；新癥狀或體征的出