早期手術治療小腸腸外瘺臨床效果

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1、早期手術治療小腸腸外瘺臨床效果【摘要】目的探討通過早期手術治療小腸腸外瘺的臨床效果。方法在現(xiàn)代醫(yī)療條件下對17例小腸腸外瘺患者進行早期手術治療，術后應用營養(yǎng)支持和生長激素、抑素等藥物。結果早期手術治療17例，手術17例次，無1例術后再發(fā)腸瘺，無死亡病例，臨床療效較好。結論在先進的醫(yī)療技術支持下，采取恰當?shù)氖中g方法對小腸腸外瘺實施早期手術治療有較高成功率，縮短病程，提高腸外瘺的治愈率。?【關鍵詞】腸外瘺；生長激素；生長抑素?腸外瘺是外科臨床一種較棘手的并發(fā)癥，以往主要靠通暢引流、營養(yǎng)支持為主要治療手段，如不能自愈，一般于瘺發(fā)生3個月后再行

2、確定性手術治療。但病程長、并發(fā)癥多，患者痛苦不堪。事實上有許多患者由于種種原因放棄了治療。筆者從2000年開始對小腸腸外瘺患者進行了早期手術治療，共施行17例，效果較好，現(xiàn)報告如下。?1資料與方法?1．1一般資料7本組17例，男12例，女5例；年齡：1～65歲，平均46．7歲。致瘺原因：腸梗阻術后5例；闌尾膿腫術后1例；婦科手術術后3例；小腸炎性疾病術后2例；腹部外傷術后5例；小兒腸套疊術后1例。其中單發(fā)瘺15例，多發(fā)瘺2例。8例經(jīng)腹腔引流管引出腸液發(fā)現(xiàn)；3例從原切口滲出腸液發(fā)現(xiàn)；6例因術后出現(xiàn)腹膜炎體征行腹穿證實。早期確定性手術治療小

3、腸腸外瘺距上1次手術時間為2～7d，其中12例在3~4d。?1．2手術方法術前給予全身抗感染、糾正水、電解質、酸堿失衡，并行營養(yǎng)支持及臟器功能的保護?；颊呷砬闆r得到改善，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡得以糾正，可行手術治療。宜選用全身麻醉，手術經(jīng)原切口入腹，取腹腔膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，暫時縫合關閉小腸瘺口，徹底清除膿液、腸內(nèi)容物及壞死組織，大量溫鹽水及甲硝唑液沖洗腹腔，分離開瘺口周圍腸管粘連，根據(jù)具體情況切除包括瘺口在內(nèi)的一段充血水腫等炎性反應較重及漿膜損傷嚴重的腸管，然后行小腸端端吻合術。檢查吻合口血運良好、無漏，于腹腔放置引流管關腹。常規(guī)行切口減

4、張縫合。?1．3圍手術期處理①使用廣普抗生素,再根據(jù)藥敏實驗結果調(diào)整抗生素；②全胃腸外營養(yǎng)支持，維持各臟器功能；③胃腸減壓;④保持腹腔引流管通暢；⑤術前及術后早期先用生長抑素3～4d。在患者胃腸功能恢復后應用重組人生長激素。?2結果?17例全部治愈，無死亡病例，無1例再發(fā)腸瘺。胃腸功能恢復時間為4～6d，恢復經(jīng)口進食時間為8～157d。術后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）6例，其中3例需經(jīng)機械通氣；并發(fā)急性腎功能不全2例；并發(fā)下肢深靜脈血栓1例；切口裂開及切口感染9例。均經(jīng)相應處理治愈。?3討論?目前腸外瘺治療的主要原則是：充分、通暢

5、的引流；控制感染、減輕全身炎癥反應；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持。如瘺口不能自愈，3個月后再考慮行確定性手術處理[1]。但病程長，經(jīng)濟負擔重，患者不僅忍受長時間的病痛折磨，而且在等待期間常常會出現(xiàn)反復感染、水電解質及酸堿失衡，易導致營養(yǎng)不良和多器官功能衰竭。事實上許多患者由于并發(fā)癥的出現(xiàn)而失去了治愈的機會。因此，腸外瘺的治療仍不太理想。但筆者在臨床工作中也常常會遇到必須違背上述原則的一些情況，如有的患者（特別是存在多發(fā)瘺者）在腸外瘺發(fā)生后腸液得不到充分、有效的引流，腹腔感染逐漸加重，中毒癥狀明顯，全身情況急劇惡化，筆者不得不冒著風險再次剖腹

6、探查，手術常會采用切除腸瘺口周圍炎性反應水腫明顯的腸管行吻合術及安放恰當?shù)囊鞴?。實踐證明只要根據(jù)具體情況采取正確的手術方式及在先進的醫(yī)療技術支持下正確、圍手術期科學的處理，臨床效果相當滿意，有很高的治愈率[2]。?早期手術治療腸外瘺的可行性：（1）早期手術治療腸外瘺是指在腸外瘺發(fā)生后107d內(nèi)進行的確定性手術。在此時段內(nèi)進行手術有下列有利因素：①患者全身營養(yǎng)狀況尚好，各臟器功能仍有一定儲備，一般可耐受手術；②腹腔粘連不嚴重，很容易分離，手術時間短，對腹腔其他臟器干擾小，有利于術后胃腸功能恢復。本組病例胃腸功能恢復時間為4～6d；③腸瘺

7、早期腸管營養(yǎng)狀態(tài)仍較好，仍有旺盛的再生修復和防御能力，有利于吻合口愈合；④瘺口周圍局限性感染灶未形成致密的疤痕，較易徹底清除，術后形成腹腔殘余感染灶可能性小，本組無一例術后出現(xiàn)腹腔膿腫。（2）7近年來由于強有力抗菌素的出現(xiàn)、重癥監(jiān)護技術的發(fā)展使在控制感染、保護臟器功能方面有了大的進步，為早期成功行確定性手術治療腸外瘺提供了有力保障。本組有6例術后出現(xiàn)ARDS，其中3例需經(jīng)機械通氣，2例并發(fā)急性腎功不全，均在ICU監(jiān)測下治療痊愈。（3）營養(yǎng)支持技術的進一步完善和多種有特定療效藥物的出現(xiàn)使筆者能按治療的要求在一定程度上控制消化液的分泌量和促

8、進組織的愈合[2～3]。使得早期確定性手術成為可能。全胃腸外營養(yǎng)的應用使患者能從胃腸道外獲得所需的營養(yǎng)，同時腸液分泌量相應的減少，為早期手術創(chuàng)造了條件。應用生長抑素可最大程度抑制腸液的分泌，術后早期胃腸功能