鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書

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1、市醫(yī)集團(tuán)雞西市人民醫(yī)院鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書姓名:性別:年齡:病房:床號(hào):術(shù)前診斷:擬行術(shù)式:擬行麻醉:預(yù)定手術(shù)時(shí)間:手術(shù)負(fù)責(zé)人:術(shù)者:助手:疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有()，需要在()麻醉下進(jìn)行()手術(shù)。鼻腔鼻竇乳頭狀瘤是原因不明的好發(fā)于鼻腔的一種乳頭狀組織。如不手術(shù)，可出現(xiàn)腫瘤壓迫或破壞周圍組織引起眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥，阻塞鼻腔鼻竇通氣引流，形成鼻竇炎、中耳炎等，容易癌變，是一種癌前病變。手術(shù)應(yīng)盡量完整切除腫瘤組織，恢復(fù)鼻腔鼻竇通氣引流。其他（）手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手

2、術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等；3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；5)檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；

3、6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7)術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時(shí)行氣管切開術(shù)；8)術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9)術(shù)后殘?bào)w復(fù)發(fā)；10)如病理為惡性需進(jìn)一步治療；11)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12)多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；13)誘發(fā)原有疾病惡化；14)術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時(shí)需行氣管切開術(shù)；15)口腔粘膜瘢痕或畸形；16)牙齒松動(dòng)或脫落，咽喉粘膜破潰；3患者或授權(quán)親屬簽名簽名日期年月日醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)1-15市醫(yī)集團(tuán)雞西市人民醫(yī)院鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意

4、書4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：（）術(shù)中冰凍病理可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，手術(shù)中冰凍切片檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：1.冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準(zhǔn)確率一般在95%左右；

5、2.一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時(shí)會(huì)在冰凍報(bào)告中提示等待常規(guī)石蠟切片診斷；3.冰凍報(bào)告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片；4.冰凍報(bào)告與常規(guī)石蠟切片報(bào)告可能不一致，此時(shí)以石蠟切片診斷報(bào)告為準(zhǔn)。手術(shù)方案有可能因此發(fā)生改變；5.您在慎重考慮風(fēng)險(xiǎn)與危害后，有權(quán)“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷”。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇●我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)

6、問題?！裎彝庠诓僮髦嗅t(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整?！裎依斫馕业牟僮餍枰辔会t(yī)生共同進(jìn)行?！裎也⑽吹玫讲僮靼俜种俪晒Φ脑S諾。●我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?！裎摇踅邮苄g(shù)中冰凍病理檢查□拒絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷●我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞一切后果自負(fù)?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號(hào)聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址3患者或授權(quán)親屬簽名簽名日期年月日醫(yī)療表格統(tǒng)一編

7、號(hào)1-15市醫(yī)集團(tuán)雞西市人民醫(yī)院鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)知情同意書醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日3患者或授權(quán)親屬簽名簽名日期年月日醫(yī)療表格統(tǒng)一編號(hào)1-15