鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書

《鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。

1、市醫(yī)集團雞西市人民醫(yī)院鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書姓名:性別:年齡:病房:床號:術前診斷:擬行術式:擬行麻醉:預定手術時間:手術負責人:術者:助手:疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有()，需要在()麻醉下進行()手術。鼻腔鼻竇乳頭狀瘤是原因不明的好發(fā)于鼻腔的一種乳頭狀組織。如不手術，可出現(xiàn)腫瘤壓迫或破壞周圍組織引起眶內并發(fā)癥、顱內并發(fā)癥，阻塞鼻腔鼻竇通氣引流，形成鼻竇炎、中耳炎等，容易癌變，是一種癌前病變。手術應盡量完整切除腫瘤組織，恢復鼻腔鼻竇通氣引流。其他（）手術潛在風險和對策：醫(yī)生告知我如下手術可能發(fā)生的

2、一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術可能發(fā)生的風險及醫(yī)生的對策：1)麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2)呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等；3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意

3、外；4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；5)檢查/術中、檢查/術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；6)術中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7)術中術后呼吸困難窒息，必要時行氣管切開術；8)術后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9)術后殘體復發(fā)；10)如病理為惡性需進一步治療；11)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12)多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）；13)誘發(fā)原有疾病惡化；14)術中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時需行氣管切開術；15)口腔粘膜瘢痕或

4、畸形；16)牙齒松動或脫落，咽喉粘膜破潰；3患者或授權親屬簽名簽名日期年月日醫(yī)療表格統(tǒng)一編號1-15市醫(yī)集團雞西市人民醫(yī)院鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：（）術中冰凍病理可能出現(xiàn)的風險手術中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師

5、在實施手術過程中，就與手術方案有關的疾病診斷問題請求病理醫(yī)師快速進行的緊急會診，手術中冰凍切片檢查可能出現(xiàn)的風險和注意事項：1.冰凍切片診斷僅為手術醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準確率一般在95%左右；2.一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時會在冰凍報告中提示等待常規(guī)石蠟切片診斷；3.冰凍報告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片；4.冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致，此時以石蠟切片診斷報告為準。手術方案有可能因此發(fā)生改變；5.您在慎重考慮風險與

6、危害后，有權“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷”。一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇●我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題?！裎彝庠诓僮髦嗅t(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整?！裎依斫馕业牟僮餍枰辔会t(yī)生共同進行?！裎也⑽吹玫讲僮靼俜种俪晒Φ脑S諾?！裎沂跈噌t(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?！裎摇踅邮苄g中冰凍病理檢

7、查□拒絕術中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷●我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞一切后果自負。患者簽名簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名與患者關系簽名日期年月日身份證號聯(lián)系電話通訊地址3患者或授權親屬簽名簽名日期年月日醫(yī)療表格統(tǒng)一編號1-15市醫(yī)集團雞西市人民醫(yī)院鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術知情同意書醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生

8、簽名簽名日期年月日3患者或授權親屬簽名簽名日期年月日醫(yī)療表格統(tǒng)一編號1-15