鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術同意書

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1、鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術同意書根據(jù)目前對病情的了解和檢查資料，綜合分析認為病人患，經醫(yī)師研究，需要在麻醉下進行鼻腔鼻竇內翻乳頭狀瘤切除術治療。醫(yī)生已告知我該手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體操作根據(jù)不同病人的情況有所不同。1.我理解任何手術麻醉都存在風險。2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解該項操作技術有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風險，但不僅限于：1)麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2)呼吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等；

2、3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；5)檢查/術中、檢查/術后大出血，嚴重者可致休克，危及生命；6)術中損傷咽部神經、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7)術中術后呼吸困難窒息，必要時行氣管切開術；8)術后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9)術后殘體復發(fā)；10)如病理為惡性需進一步治療；11)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12)多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內凝血）；13)誘發(fā)原有疾病惡化；14)術中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時需行氣管切開術；15)口腔粘膜瘢痕或畸形；16)

3、牙齒松動或脫落，咽喉粘膜破潰；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次診治的相關問題。我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預定的診治方式做出調整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進行，并未得到診治百分之百成功的許諾。我接受該手術，我已知由此可能引起的不良反應及其后更，并愿意承擔由此帶來的風險，并授

4、權醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。簽字為證?；颊呋蚴跈嘤H屬簽名與患者關系簽名日期年月日醫(yī)師簽名談話地點：醫(yī)師辦公室簽名日期年月日