鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)同意書

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1、鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)同意書根據(jù)目前對病情的了解和檢查資料，綜合分析認(rèn)為病人患，經(jīng)醫(yī)師研究，需要在麻醉下進(jìn)行鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤切除術(shù)治療。醫(yī)生已告知我該手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體操作根據(jù)不同病人的情況有所不同。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解該項操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在實施過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險，但不僅限于：1)麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2)呼

2、吸并發(fā)癥：氣胸、支氣管肺炎、肺不張、肺感染、、肺膿腫、胸腔積液等；3)心腦血管并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心臟驟停、腦血管意外；4)傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開；5)檢查/術(shù)中、檢查/術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；6)術(shù)中損傷咽部神經(jīng)、血管及鄰近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽側(cè)壁、懸雍垂、咽鼓管咽口等；7)術(shù)中術(shù)后呼吸困難窒息，必要時行氣管切開術(shù)；8)術(shù)后咽炎癥狀如咽干、咽異感癥狀有可能加重；9)術(shù)后殘體復(fù)發(fā)；10)如病理為惡性需進(jìn)一步治療；11)血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；12)多臟器功能衰竭（包括彌漫性

3、血管內(nèi)凝血）；13)誘發(fā)原有疾病惡化；14)術(shù)中反射性喉痙攣，呼吸、心跳驟停，必要時需行氣管切開術(shù)；15)口腔粘膜瘢痕或畸形；16)牙齒松動或脫落，咽喉粘膜破潰；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。我同意在診

4、治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的診治方式做出調(diào)整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行，并未得到診治百分之百成功的許諾。我接受該手術(shù)，我已知由此可能引起的不良反應(yīng)及其后更，并愿意承擔(dān)由此帶來的風(fēng)險，并授權(quán)醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。簽字為證。患者或授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)師簽名談話地點：醫(yī)師辦公室簽名日期年月日