足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足跟惡性黑色素瘤術(shù)后缺損

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1、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足跟惡性黑色素瘤術(shù)后缺損劉劍帆　黃鋼　徐學(xué)政　李林?　羅毅【摘要】　目的　分析足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣在足跟部惡性黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)后缺損修復(fù)中的有效性及其優(yōu)越性。方法　選取臨床確診足跟部惡性黑色素瘤患者２１例，行足跟部病灶擴(kuò)大切除術(shù)后，依據(jù)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)，選擇合適的足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟部缺損。結(jié)果　除２例足跟皮瓣完全壞死，３例足跟皮瓣部分壞死，其余病例足跟皮瓣全部存活，隨訪６～４８個(gè)月，皮瓣感覺靈敏，足部外形滿意，行走無明顯影響。結(jié)論　應(yīng)用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)足跟部惡心黑

2、色素瘤擴(kuò)大術(shù)后缺損是一種行之有效的方法。［關(guān)鍵詞］　　外科皮瓣；足／科學(xué)；黑色素瘤／科學(xué)；足損傷／發(fā)癥／科學(xué)　　惡性黑色素瘤（ｍａｌｇｎａｎｔｍｅｌｎｏｍａＭＭ）來源于黑色素細(xì)胞，惡性程度較高。該病起病隱甚匿、預(yù)后很差。足跟部組織結(jié)構(gòu)特殊，腫瘤擴(kuò)大切除后所導(dǎo)致的缺損需要理想的修復(fù)方法。２００４年４月至２００９年１２月筆者對(duì)２１例足跟部ＭＭ術(shù)后缺損患者采用足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣Ｉ期移位修復(fù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。１　資料與方法１．１　一般資料　本組共２１例，男１３例，女８例，年齡３５～７１（５１±１２２）歲，所有病

3、例經(jīng)病理活檢確診。其中１５例行術(shù)前化療１至２周期（ＤＴＩ＋ＤＤＰ）及白介素２治療，６例術(shù)前未行化療。手術(shù)切除后足跟部缺損范圍４５ｃｍ×４０ｃｍ～１０ｃｍ×８０ｃｍ。同期行區(qū)域淋巴結(jié)清掃１２例。術(shù)后行化療或生物治療１６例。１．２　手術(shù)方式１．２．１　皮瓣設(shè)計(jì)　術(shù)前根據(jù)足跟部預(yù)切除范圍，以足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束為軸，在足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)設(shè)似。皮瓣前端不宜超過跖骨頭，內(nèi)側(cè)為足底內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)距足底外側(cè)緣１５ｍｍ。１．２．２　手術(shù)方法　根據(jù)足跟部病灶大小和深度，距腫瘤邊緣約２～３ｃｍ，將腫瘤擴(kuò)大切除，深度到達(dá)骨膜或切除骨

4、膜。以脛后動(dòng)脈與足底內(nèi)側(cè)緣交點(diǎn)至第一、二跖骨頭間引一直線為皮瓣的軸線，采用順逆分離結(jié)合方法取得足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈島狀皮瓣并轉(zhuǎn)至缺損面，縫合固定。供區(qū)創(chuàng)面植皮。術(shù)后足部制動(dòng)，常規(guī)預(yù)防感染，傷口換藥，注意皮瓣情況，及時(shí)處理。２　結(jié)果全組２１例患者，２例足跟皮瓣完全壞死，３例足跟皮瓣部分壞死，行二期手術(shù)。其余病例足跟皮瓣全部存活，ＭＭ手術(shù)切除修復(fù)前后的效果對(duì)照?qǐng)D，見圖１。術(shù)后３個(gè)月，患者均能正常行走，皮瓣愈合良好。隨訪６～４８（２５±９６）個(gè)月。局部復(fù)發(fā)２例，因廣泛轉(zhuǎn)移死亡６例。隨訪期間患者皮瓣感覺靈敏，患足功能與對(duì)側(cè)相比

5、無明顯差異。跟區(qū)皮瓣無潰瘍發(fā)生。計(jì)需取皮瓣大小。皮瓣略大于創(chuàng)面，形狀與創(chuàng)面相圖１?。停褪中g(shù)切除修復(fù)前后的效果對(duì)照?qǐng)D?。粒菏中g(shù)前切除的范圍；Ｂ：手術(shù)修后的效果作者單位：４１００１３　長沙，湖南省腫瘤醫(yī)院骨、軟組織腫瘤科外外并外ｉ，Ｃ３　討論３．１　ＭＭ的切除?。停蛺盒猿潭容^高，但早期臨床癥狀輕微，容易忽視，就診時(shí)往往已到中晚期。而有９０％～９５％的早期ＭＭ患者經(jīng)過手術(shù)治療是可以治應(yīng)考慮以其他皮瓣代替。３．３　手術(shù)注意事項(xiàng)　ＭＭ患者病灶發(fā)現(xiàn)越早，治療越及時(shí)，效果越好［９］。但是往往因?yàn)椴∪嗽缙诎Y狀輕微，沒有重視。而

6、后期腫瘤增大迅速，局部壞死及愈的［１］炎癥并存，直接影響到手術(shù)預(yù)后。故部分病人需術(shù)一版）中指出對(duì)于早期患者，切緣是手術(shù)當(dāng)中最應(yīng)重視的。郭軍［２］在對(duì)《中國黑色素瘤診斷治療共識(shí)》的解讀中說明需要根據(jù)病理報(bào)告中的浸潤深厚度決定擴(kuò)大切除范圍。病灶最大深度≤１０ｍｍ時(shí)，切除范圍為１ｃｍ；深度在１０１～２ｍｍ時(shí)，切緣１～２ｃｍ；深度在＞２ｍｍ時(shí)，切緣２ｃｍ。當(dāng)深度＞４ｍｍ時(shí)，切緣應(yīng)為３ｃｍ。筆者認(rèn)為腫瘤侵及足跟皮下，應(yīng)切除基底深筋膜或骨膜，腫瘤侵及深筋膜或骨膜，應(yīng)行截肢手術(shù)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃

7、，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)會(huì)造成下肢靜脈回流障礙，可能影響到皮瓣存活。但本組患者１２例同時(shí)行腹股溝和（或）髂血管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中盡可能保留大隱靜脈，術(shù)后注意抬高患肢，適當(dāng)用藥物減輕組織水腫，均未出現(xiàn)皮瓣壞死。３．２　足底內(nèi)側(cè)皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)及優(yōu)缺點(diǎn)　足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣由同名動(dòng)脈供血。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈于脛后動(dòng)脈在內(nèi)踝最高點(diǎn)的下方３ｃｍ左右發(fā)出，行經(jīng)譺展肌深面，分為深淺兩支。淺支營養(yǎng)足底內(nèi)側(cè)肌肉。深支發(fā)出多支分布于足底內(nèi)側(cè)肌肉和皮膚。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈向足底內(nèi)側(cè)和足底中部發(fā)出４～１１條直接皮動(dòng)脈，是足底內(nèi)側(cè)皮瓣的血

8、管蒂。同名回流靜脈伴行于足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，由內(nèi)踝后下方匯入脛后靜脈。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)是脛神經(jīng)在分裂韌帶深部發(fā)出的，發(fā)出２～１１條皮支，與同名血管伴行。足跟部皮膚較厚，有特殊的組織結(jié)構(gòu)，耐磨耐前抗感染治療、化療和生物治療。張華等［１０］研究表明化療能有效縮小腫瘤，控制轉(zhuǎn)移病灶，為手術(shù)創(chuàng)造條件。術(shù)前可根據(jù)超聲波檢查確定足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈走行，設(shè)計(jì)好腫瘤切除范圍及皮瓣位置。術(shù)中注意保持無瘤