胃癌微創(chuàng)手術(shù)的處境

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1、胃癌微創(chuàng)手術(shù)的處境胃癌是當今危害人類健康生活的殺手之一,目前治療方案仍是以手術(shù)為主的綜合治療。在過去的二十多年里,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，科技的進步，腹腔鏡及機器人等先進技術(shù)已引入胃癌的外科手術(shù)治療。先進的胃癌根治手術(shù)技術(shù)在各大城市中心醫(yī)院的普及,隨之而來的是大量關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效對比的臨床研究發(fā)表,縱觀微創(chuàng)手術(shù)當今現(xiàn)狀，其于縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間方面略勝一籌。雖然胃癌微創(chuàng)治療的可行性已得到證實,但仍有許多問題有待解決[1]，正因如此許多微創(chuàng)外科的技術(shù)問題還值得討論。本文就是從淋巴結(jié)清掃、消化

2、道重建吻合、失血量、手術(shù)應(yīng)激、并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況及生存率等入手，全面分析當前胃癌微創(chuàng)手術(shù)的進展及現(xiàn)狀。1淋巴結(jié)清掃參考了先前發(fā)表的關(guān)于早期胃癌腹腔鏡根治術(shù)的經(jīng)驗與其淋巴結(jié)解剖[2],研究表明腹腔鏡在圍手術(shù)期的療效較開腹手術(shù)有更多優(yōu)勢[3-5]。但這些優(yōu)勢是建立在外科醫(yī)生能嚴格的遵守無瘤操作的原則而完成微創(chuàng)手術(shù)的情況下。一些隨機對照試驗和回顧性研究均表明,腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)的遠期生存率是一致的[6]。這表明微創(chuàng)手術(shù)治療胃癌不僅圍手術(shù)期具有較高的安全性和可行性,對于胃癌患者的遠期生存率也是符合腫瘤手術(shù)

3、治療原則。淋巴結(jié)的清掃決定遠期生存率的重要因素之一,但東南亞和西方國家之間關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍尚未達成共識。清掃更多的淋巴結(jié)有助于提高術(shù)后病理分期以及臨床預(yù)后評估的準確性，更能改善患者的預(yù)后，提高生存率[7]。然而因操作空間有限腹腔鏡下淋巴清掃的數(shù)量有限,這也導(dǎo)致了迄今為止腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)還沒有普及全球[8]。腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃主要困難在腸系膜上靜脈(LN#14v)、腹腔干(LN#9)及脾動脈(LN#11)等處。但最近發(fā)表的文獻當中,腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃的數(shù)量明顯高于開放手術(shù)[9],但一些研究也表明

4、腹腔鏡及開腹手術(shù)其淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異[10]。針對這個問題，Vinuela等人[11]對大量的腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術(shù)的相關(guān)隨機對照和高質(zhì)量的非隨機實驗進行了客觀分析?？梢哉f他的分析是迄今為止關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)療效最有權(quán)威性的研究。他分析了25個研究報告,其中6個是隨機對照研究,19非隨機對照研究，涉及到3055名患者(LGS組1658例，OGS組1397例)。其結(jié)果表示OGS組淋巴結(jié)清掃個數(shù)比LGS組平均多3.9個(P<0.001),并且這些淋巴結(jié)都是病理學(xué)陽性的。然而,Vinuela指出

5、兩組中凡是淋巴結(jié)清掃小于15個的患者病理分期是完全一致的(P=0.09),這表明清掃出足夠的淋巴結(jié)不會影響腹腔鏡對胃癌的病理分期，而非越多越好。作者也表示LGS由于操作空間的局限及解剖因素，在清掃淋巴結(jié)上有一定的困難,這可能導(dǎo)致清掃淋巴結(jié)數(shù)量的減少。可想而知腹腔鏡手術(shù)能達到胃癌D2根治效果在實際操作上還是很具有挑戰(zhàn)性的,外科醫(yī)生經(jīng)過一個長期學(xué)習(xí)的過程，才能掌控全腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們再來看看關(guān)于機器人胃癌根治術(shù)研究結(jié)果，Pugliese等人將機器人手術(shù)(RGS)與腹腔鏡手術(shù)(LGS)用運于胃癌D2

6、根治術(shù)并進行對比，LGS和RGS的淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為31個和25個，但作者未提供此報道的統(tǒng)計學(xué)意義[12]。一項由Woo和他的同事們所發(fā)表的研究[13]表示,兩種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃數(shù)量都是足夠的,沒有本質(zhì)的差異。在機器人完成的236例手術(shù)中達到D2淋巴結(jié)清掃的有105例,平均每例清掃42.4個淋巴結(jié)。此外,此研究表明機器人組中23.3%的患者腫瘤分期超過T2期，關(guān)于機器人對于進展期胃癌行D2根治術(shù)的安全性和可行性也隨之被提出。一項由Huang等人的研究[14]表明,淋巴清掃程度在機器人、腹腔鏡和開腹手

7、術(shù)之間有顯著差異。開腹和機器人組清掃淋巴結(jié)數(shù)量相似，但腹腔鏡組明顯少于以上兩組。作者分析其差異在于腹腔鏡D2淋巴結(jié)清掃術(shù)在解剖結(jié)構(gòu)上有局限性,致使腹腔鏡組中只有18.8%的病人完成胃癌D2淋巴清掃,與此同時開腹組及機器人組分別有88.1%和87.2%的患者達到了D2根治的效果。Huang發(fā)現(xiàn)機器人精小工具的幫助下，腹腔鏡下淋巴清掃術(shù)比單純腹腔鏡清掃D2淋巴結(jié)的可操作性更強，這種優(yōu)勢在幽門上、下區(qū)域更為突出。Caruso[15]更支持機器人和開腹手術(shù)在胃癌D2根治術(shù)的清掃淋巴結(jié)方面沒有顯著差異的觀點，在

8、他的研究中機器人組與開腹組清掃淋巴結(jié)數(shù)分別為28.0±11.2個和31.7±31.7個。此外,劉馳和他同事[16]表示RGS組檢出的淋巴結(jié)數(shù)較高。進一步分析發(fā)現(xiàn)兩組于胃第二站淋巴結(jié)的清掃出現(xiàn)顯著差異。其原因也是淋巴結(jié)的解剖問題,如第二站中的7號,8號,9號和11號。但是這些地方可以突顯機器人手術(shù)的優(yōu)勢，它能提供更好的暴露及手術(shù)視野，這無疑會推動外科中淋巴結(jié)清掃術(shù)的進步。Yoon和同事[17]比較了機器人與腹腔鏡全胃癌根治術(shù)。他比較支持機器人全胃切除術(shù)關(guān)于