胃癌微創(chuàng)手術(shù)的現(xiàn)狀與展望.doc

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1、胃癌微創(chuàng)手術(shù)的現(xiàn)狀與展望【摘要】微創(chuàng)手術(shù)打破了手術(shù)必須剖腹的傳統(tǒng)外科觀念，以最小切口創(chuàng)傷完成原需大切口才能完成的手術(shù)，并且具有疼痛輕、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但由于惡性腫瘤的特殊性，有關(guān)胃癌微創(chuàng)手術(shù)的根治性切除及癌種植轉(zhuǎn)移方面仍有爭(zhēng)議。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)就胃癌微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方法及應(yīng)用價(jià)值作一綜述?！　　娟P(guān)鍵詞】胃腫瘤；腹腔鏡外科手術(shù)；綜述文獻(xiàn)　　1內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)　　11適應(yīng)證（１）胃粘膜、粘膜下癌；（２）分化較好；（３）隆起型，直徑＜２cm；凹陷型，直徑＜１cm；（４）沒有潰瘍。此術(shù)適用于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌。但由于目前缺乏術(shù)前正確判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移的方法，因此

2、只能從對(duì)早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)對(duì)內(nèi)鏡下所見的病變加以判斷。最近研究表明低分化胃粘膜下癌，病變直徑＜１０mm，淋巴轉(zhuǎn)移幾率小，也可行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)［１］。　?。保彩中g(shù)方法分為切除性和破壞性兩種。切除性手術(shù)：先將內(nèi)鏡注射針經(jīng)胃鏡活檢孔插入胃內(nèi)病灶邊緣，向粘膜下注射含腎上腺素的生理鹽水，使病灶處隆起便于圈套。將病變及周圍粘膜套入收緊，用高頻電流切除。保護(hù)肌層不受電凝損傷并防止出血。破壞性手術(shù)：采用激光等治療方法，通常用于對(duì)可能殘留的病灶進(jìn)行補(bǔ)救處理。最近有一種新式內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)的報(bào)道，即在左上腹開一個(gè)２～３cm的切口暴露胃前壁，用線縫合牽引固定胃前壁，一Trocar插入

3、胃腔，內(nèi)鏡進(jìn)入套管行內(nèi)鏡下粘膜切除早期賁門癌［２］?！　。保吃u(píng)價(jià)內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)是２０世紀(jì)８０年代內(nèi)鏡治療技術(shù)的主要進(jìn)展，現(xiàn)已列入某些胃癌首選的根治手術(shù)。切除的標(biāo)本必須經(jīng)病理做連續(xù)切片檢查，斷端末發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞為完全切除，術(shù)后隨訪２年無復(fù)發(fā)可列為治愈。目前，國內(nèi)外內(nèi)鏡下早期胃癌完全切除率約為７０％［３］?！　　　。哺骨荤R下經(jīng)腹壁胃楔形切除術(shù)　?。玻边m應(yīng)證（１）胃粘膜、粘膜下癌；（２）隆起型，直徑＜２５cm；凹陷型，直徑＜１.５cm;(3)無潰瘍。此術(shù)主要用于胃前壁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌。若病灶位于胃后壁，操作上有一定難度；若病灶離賁門、幽門大約１cm，術(shù)后易造成吻合口狹窄。　

4、　2.2手術(shù)方法6分別于左、右上腹部和臍部置３個(gè)Trocar，結(jié)合胃鏡定位病變。于病變邊緣１cm處將胃壁遠(yuǎn)近端全層各貫穿縫合一針或胃內(nèi)插入Ｔ形棒以便提起病灶及周圍胃壁，在距病灶邊緣１cm以上處應(yīng)用Endocutter或EndoGIA將提起的胃壁連同病灶一起切斷。標(biāo)本置于標(biāo)本袋經(jīng)套管取出。也可在腹腔鏡輔助下行小切口胃楔形切除術(shù)，即經(jīng)胃鏡定位病變后，于胃壁透亮區(qū)經(jīng)腹壁進(jìn)入一Trocar，抓鉗進(jìn)套管以夾持病變處胃壁，就近擴(kuò)大切口至３～４cm，將病變胃壁提至腹壁外，直視下完成切除縫合術(shù)?！　?.3評(píng)價(jià)此手術(shù)可全層切除胃壁病變，切除范圍遠(yuǎn)較內(nèi)鏡下粘膜切除廣泛，完整切除率比內(nèi)鏡下粘

5、膜切除率高。此外，腹腔鏡下可以取胃周淋巴結(jié)送病理檢查，如病檢發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可及時(shí)改行其他更有效的術(shù)式?！　。掣骨荤R下經(jīng)胃腔胃粘膜切除術(shù)　?。常边m應(yīng)證（１）內(nèi)鏡下難以完全性切除的粘膜癌；（２）隆起型，直徑＜２.５cm；凹陷型，直徑＜１.５cm。此術(shù)主要用于胃后壁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌。由于操作器械都是從胃前壁進(jìn)入胃腔，不適用于胃前壁病灶?！　。常彩中g(shù)方法可分為兩種：經(jīng)皮經(jīng)胃壁腹腔鏡下粘膜切除術(shù)（percutaneoustransgastricwallendoscopicmucosalresection,PTEMR）和經(jīng)胃瘺腹腔鏡下粘膜切除術(shù)。ＰＴＥＭＲ左上腹３個(gè)Tro

6、car均經(jīng)皮、胃前壁進(jìn)入胃內(nèi)。當(dāng)找到病灶后１０ml生理鹽水注入病灶粘膜下層，用電刀或激光切除粘膜，其邊緣應(yīng)距腫塊邊緣１cm以上，勿損傷肌層和漿膜層。標(biāo)本置于標(biāo)本袋，借助胃鏡三爪鉗取出標(biāo)本。經(jīng)胃瘺腹腔鏡下粘膜切除術(shù)在上腹正中作一４cm切口進(jìn)腹，提起并切開胃前壁，全層貫穿縫合８～１０針固定于皮膚上，形成暫時(shí)性胃瘺?！　。常吃u(píng)價(jià)當(dāng)病變位置導(dǎo)致腹腔鏡下胃楔形切除困難時(shí)，考慮使用此手術(shù)，它是腹腔鏡下胃楔形切除術(shù)的補(bǔ)充。與內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)相比，此術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是可以在垂直術(shù)野下進(jìn)行腫瘤切除、粘膜縫合等操作。此外，切除范圍較內(nèi)鏡廣泛，可擴(kuò)大到部分或全肌層［4］，完整切除率也比內(nèi)鏡下粘膜切除

7、率高?！　。锤骨荤R輔助胃遠(yuǎn)端切除術(shù)　　　?。矗边m應(yīng)證（１）粘膜癌，隆起型，直徑＞２.５cm；凹陷型，直徑＞１.５cm；（２）粘膜癌合并胃潰瘍；（３）粘膜下癌；（４）內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)后殘留癌；（５）不適合行內(nèi)鏡下粘膜切除的病灶［5］。此術(shù)主要用于病灶位于中下２／３胃，淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移到第一站危險(xiǎn)（Ｎ１）的早期胃癌?！　。矗彩中g(shù)方法腹腔鏡輔助胃遠(yuǎn)端切除術(shù)可分為腹腔鏡輔助的畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)和畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)。在左、右腹部和臍部置５個(gè)Trocar定位病灶，用超聲刀沿橫結(jié)腸游離胃網(wǎng)膜，分離血管，鈦夾處理，游離出中下２／３胃。將右肋緣下切口擴(kuò)大至４～５